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Privatisierte Krankenhäuser

Wie Krankenhäuser gezwungen werden, Gewinne über die Gesundheit von Menschen zu stellen

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Die mittelhessischen Städte Gießen und Marburg sind etwas Besonderes. Sie teilen sich eine Uniklinik, UKGM (Uniklinik Gießen und Marburg) genannt. Die ist aus den ehemaligen Unikliniken der beiden Städte hervorgegangen und ist die erste privatisierte Uniklinik in ganz Deutschland. Bevor das Land Hessen die beiden Häuser 2006 an die Rhön-Klinikum AG verkaufte, war so etwas undenkbar.

Die Proteste gegen die Privatisierung waren groß, vor allem in Marburg. Es gründeten sich Bürgerinitiativen, die das Land Hessen aufforderten, die beiden Kliniken zurückzukaufen. Bettina Böttcher war damals Vorsitzende des Marburger Betriebsrats. Auf einer Online-Konferenz im Juni 2021 erzählte sie, warum die Privatisierung für die Menschen der Region so ein Aufreger war: „Schon im ersten Jahr hat der neue Eigentümer fast 100 Pflegestellen abgebaut, 2012 hat er weitere 500 Stellen an beiden Standorten gekürzt.“ Für die Angestellten war der Zustand untragbar. „Wir haben von Anfang an dagegen gekämpft“, sagt Böttcher. Sie glaubt, dass auch deshalb nicht noch mehr Uni-Kliniken privatisiert wurden. „Die Menschen im ganzen Kreis, ja in ganz Hessen, haben sich mit dem gewerkschaftlichen Gedanken solidarisiert: Wir haben 50.000 Unterschriften gesammelt. Und der Protest hat ständig für Schlagzeilen gesorgt.“

Die Geschichte der Privatisierung des UKGM ist bei Wikipedia gut zusammengefasst.

Direkt nach der Privatisierung des UKGM fürchteten viele Bürger:innen, dass es von nun an kein Halten mehr gäbe. Sie rechneten damit, dass große Klinikkonzerne wie Helios, Asklepios oder Sana bald alle Krankenhäuser aufkaufen würden.

Der amtierende Oberbürgermeister von Marburg, Thomas Spies (SPD), war 2006 Landtagsabgeordneter und ist bis heute entschiedener Gegner der Privatisierung der Unikliniken. Bevor er anfing, Politik zu machen, arbeitete er als Arzt im Marburger Uniklinikum. Heute sagt er: „Natürlich sind Unikliniken sehr gute Krankenhäuser, und auch die Mitarbeiter:innen am UKGM machen Spitzenmedizin. Aber das ändert nichts daran, das diese Privatisierung genauso falsch war, wie es jede Privatisierung von Krankenhäusern ist.“

Was Thomas Spies sagt, zeigt, dass es einen Widerspruch in der öffentlichen Debatte gibt. Zwar lehnt fast jede:r private Krankenhauskonzerne ab. Aber wenn es um die eigene Behandlung geht, sind alle froh, wenn sie Spitzenmedizin bekommen. Doch um die zu gewährleisten, müssen Krankenhäuser – egal, ob sie privat, freigemeinnützig oder öffentlich geführt sind – genug Geld verdienen. Denn für Spitzenmedizin brauchen sie moderne Geräte und gut ausgebildetes Personal. Und beides ist teuer.

In Deutschland gibt es drei Arten von Krankenhausbetreibern, auch Träger genannt:

  1. Private Träger, wie zum Beispiel große Krankenhausgesellschaften
  2. Freigemeinnützige Träger, wie zum Beispiel Kirchen oder das Rote Kreuz
  3. Öffentliche Träger, wie zum Beispiel der Bund, die Länder, die Kommunen oder Bezirke

Auch ein Krankenhaus mit einem öffentlichen Träger kann in der Rechtsform Aktiengesellschaft oder GmbH geführt werden. Die Trägervielfalt ist in Deutschland gewünscht.

Dieser Text erklärt, warum alle Kliniken in Deutschland – nicht nur die privatisierten – Überschüsse erwirtschaften müssen. Und warum das gewinnorientierte Handeln der privaten Krankenhauskonzerne zeigt, was bei uns im Gesundheitswesen grundsätzlich falsch läuft.

Wie Krankenhäuser ihr Geld verdienen

In Deutschland gibt es 1.914 Krankenhäuser (Stand 2019, Quelle Statistisches Bundesamt), 724 davon sind in der Hand von privaten Trägern. Vor allem in den ersten 20 Jahren nach der Wende schwappte eine große Privatisierungswelle über das Land. „Es gab eine Zeit, da hat man gedacht, die Privaten können alles besser als der Staat. Heute ist klar: Das ist Unsinn“, sagt Thomas Spies. Klar ist aber auch: Krankenhäuser kosten viel Geld. Und: Die Bundesländer geben zu wenig für sie aus.

Vor allem in den ersten 20 Jahren nach dem Fall der Mauer wurde viel privatisiert. Damals nahm die ganze Welt an, der Kapitalismus hätte „gewonnen“, obwohl er bloß übriggeblieben war. Krankenhäuser, Gefängnisse, Sozialwohnungen, Wasserwerke: Überall verkauften Staaten, Bundesländer und Kommunen alles, was Geld einbrachte. Auch weil die Kassen zu leer waren für die gewaltigen Investitionen, hieß es. Und weil die Privaten es eben besser könnten.

Besonders heftig erwischte es die Kliniken in den östlichen Bundesländern. Dort ist der Anteil der privatisierten Krankenhäuser größer als der, die öffentlich geführt werden oder frei gemeinnützig sind. Dort waren in den 1990er Jahren die Ländersäckel besonders leer im Vergleich zu den Investitionen, die die Krankenhäuser brauchten.

In den vergangenen 30 Jahren haben sie die Krankenhäuser mit insgesamt drei Milliarden Euro pro Jahr gefördert. Auch die privatisierten Häuser bekommen Zuschüsse. Das Geld ist für Investitionen gedacht, zum Beispiel für Sanierungen oder Neubauten. Das reicht den Kliniken jedoch nicht aus. Laut der Deutschen Krankenhausgesellschaft brauchen die Krankenhäuser doppelt so viel Geld für jährliche Investitionen, nämlich sechs Milliarden.

Die Länder haben schon in den 1950er Jahren begonnen, nach einer Lösung für ständig teurer werdende Krankenhäuser zu suchen. So ist in mehreren Stufen das „duale Finanzierungsmodell“ entstanden. Es bedeutet, dass Krankenhäuser aus zwei Quellen Geld bekommen: Für den Erhalt und die Modernisierung von Klinikgebäuden sind die Bundesländer zuständig, die Krankenkassen bezahlen die medizinische Behandlung.

Diese Lücke muss irgendwie gefüllt werden. Deshalb zwacken die Krankenhäuser regelmäßig Geld von den Zahlungen der Krankenkassen ab, das sie eigentlich für die Behandlungen ausgeben sollten. Streng genommen übernehmen also alle Menschen, die krankenversichert sind und mit ihren Beiträgen einen solidarischen Beitrag für die Gemeinschaft leisten, einen Teil der Investitionsausgaben der Länder. Die Krankenkassenbeiträge werden also zweckentfremdet.

Das, was die Krankenkassen zahlen, brauchen die Kliniken, um die Kosten der Behandlungen zu decken. Doch es gibt ein paar Tricks und Kniffe, die fast alle Krankenhäuser anwenden, um mehr Geld von den Krankenkassen abzugreifen, als sie eigentlich für die Behandlung von Patient:innen brauchen. Zum Beispiel, indem sie mehr lukrative Behandlungen machen. In der Regel sind das größere Operationen, zum Beispiel am Rücken oder Herzen, wie ein 2018 erschienenes Gutachten des Sachverständigenrats Gesundheit feststellt. Diese Strategie führt einerseits dazu, dass die Qualität der einzelnen Behandlung steigt. Und andererseits, dass die Klinik mehr Geld einnimmt. Und manchmal auch dazu, dass Patient:innen medizinische Leistungen bekommen, die sie gar nicht nötig hätten.

Laut eines Gutachtens, das die Bertelsmann-Stiftung zusammen mit dem IGES-Institut 2020 veröffentlicht hat, erhält ungefähr ein Drittel aller Patient:innen medizinische Leistungen, die vermutlich unnötig, unwirksam oder schädlich sind. Das hängt auch damit zusammen, dass Krankenhäuser darauf angewiesen sind, durch die Abrechnung von einzelnen medizinischen Leistungen Geld für die Aufrechterhaltung des ganzen Betriebs einzunehmen.

Eine andere Strategie ist die Kostensenkung. Das passiert, indem Kliniken zum Beispiel weniger ausgebildete Pflegefachkräfte beschäftigen und stattdessen mehr billigere Hilfspfleger:innen einstellen. Oft wenden die Krankenhäuser beide Strategien parallel an. Das machen alle so – auch die öffentlich geführten und die von freigemeinnützigen Trägern.

Der große Unterschied ist: Was bei den Privaten „Gewinn“ heißt, nennen öffentlich geführte Krankenhäuser und solche in freigemeinnütziger Trägerschaft „Überschüsse“. Während Überschüsse zurück ins Krankenhaus fließen, schütten private Krankenhausbetreiber einen Teil ihres Gewinns an Aktionär:innen aus.

Viele Ärztevereinigungen, Gewerkschaften, linke Gruppen und Parteien fordern deshalb, dass der Staat den Krankenhäusern das Gewinn machen verbietet. Ein solches Gesetz gab es schon mal. Es wurde 1986 abgeschafft, weil die Länder weniger für ihre Krankenhäuser ausgeben wollten. Die Gewerkschaften schlagen vor, das Gesetz einfach wieder einzuführen.

Fabian Dzewas-Rehm ist bei der Dienstleistungsgewerkschaft Verdi zuständig für das Universitätsklinikum Gießen und Marburg. Er sagte bei der Online-Konferenz am 8. Juni: „Die Gewinne kommen aus der Krankenversorgung. Wenn dieses Geld nicht an Aktionäre ausgeschüttet würde, könnte es für mehr Personal ausgegeben werden.“ Sein Punkt und der der Gewerkschaften ist: Private Krankenhauskonzerne sollten den Gewinn nicht aus dem Unternehmen rausziehen, sondern nutzen, um die Krankenhäuser besser zu machen – für Sanierungen, Neubauten, Digitalisierung und vor allem für ausreichend Personal. So, wie es öffentliche und freigemeinnützige Krankenhausbetreiber machen: Sie nutzen die Überschüsse für ihre Kliniken. Ihr Gewinn fließt zurück ins Unternehmen.

Die Folgen der Privatisierung von Krankenhäusern

Privatisierte Krankenhäuser sind darauf spezialisiert, die Abrechnungslogik der Krankenkassen zu ihrem eigenen Vorteil zu nutzen. Wenn der Krankenhausträger ein großer Konzern ist, der seinen Anteilseigner:innen Dividenden auszahlt, zählt für ihn die Rendite. Je mehr teure Behandlungen eine Klinik macht, desto besser ist das für den Konzern und die Aktionär:innen. Und die Abrechnungsspezialist:innen, sogenannte Controller, wissen genau, mit welchen Behandlungen unterm Strich am meisten übrig bleibt. Private Krankenhauskonzerne beschäftigen viele dieser Spezialkräfte, in der Regel mehr als andere Krankenhausträger. Meist versuchen Controller mit subtilen Mitteln – manchmal auch unverhohlen – zu erreichen, dass Ärzt:innen lukrative Maßnahmen öfter veranlassen.

Die medizinische Ethik steht dem entgegen und die meisten Ärzt:innen versuchen sich der Marktlogik zu entziehen. Doch das ist oft schwer, wie der Leiter der Krebsabteilung am UKGM, Andreas Neubauer, in einer sehenswerten ARD-Dokumentation erzählt: „Ich hoffe, dass ich nicht diesem Druck unterliege, Patienten aggressiver zu behandeln, nur weil das der Abteilung mehr Geld einbringt“, sagt er unter anderem.

Private Krankenhauskonzerne sind auch sehr gut darin, das Haus auf einen effizienteren Betrieb umzustellen und so Kosten einzusparen. Zuallererst kürzen sie beim Personal, denn zwei Drittel aller Ausgaben von Krankenhäusern sind Personalkosten. „Wenn ein Krankenhaus weniger als 60 Prozent fürs Personal ausgibt, dann liegt das daran, dass es einen großen Teil seines Personals schlechter bezahlt, abgebaut oder outgesourct hat“, sagt Thomas Spies, der Oberbürgermeister von Marburg. „Das ist eine gefährliche Sache.“

Spies verweist auf den Zusammenhang zwischen der Anzahl des Pflegepersonals, ihrer Arbeitsbelastung und dem Überleben der Patient:innen. Eine englische Untersuchung hat gezeigt, dass das Risiko für Patienten, innerhalb von 30 Tagen nach einer Operation zu sterben, signifikant steigt, wenn jede Pflegekraft mehr Patienten versorgen muss. Außerdem erhöht sich damit für die Pflegefachkraft das Risiko für einen Burnout um 23 Prozent. Eine Studie aus den USA und Kanada kam 2002 zu dem Ergebnis, dass gewinnorientierte Privatisierung ein eigenständiger Risikofaktor für Patienten im Krankenhaus sei. Spies sagt: „Kanada hat aufgrund dieser Studie die gewinnorientierte Privatisierung von Krankenhäusern verboten.“

Welche Folgen die Arbeitsverdichtung für die Beschäftigten hat, habe ich bei Krautreporter beschrieben. Zwischen ethischen und materialistischen Ansprüchen zerrieben, geben vor allem Pflegekräfte immer häufiger auf.

Zwar wurden nach dem UKGM keine Unikliniken mehr privatisiert und die Privatisierungswelle in Deutschland ist insgesamt abgeflaut. Doch das heißt nicht, dass die Entwicklung gestoppt ist. Heute gibt es vor allem zwei Trends: Entweder übernehmen Klinikkonzerne Krankenhäuser ihrer Konkurrenten (das UKGM gehört inzwischen Asklepios) oder die Kliniken lagern immer mehr Teile des Betriebs aus: Reinigung, Küche, Essensausgabe, IT, Hausmeisterei und sogar Therapie und Ärzteschaft werden in Untergesellschaften gesammelt. Das machen alle Krankenhäuser so, auch nicht-privatisierte.

Private Krankenhäuser versuchen, so oft wie möglich der Tarifbindung zu entgehen. Sie sparen so Lohnkosten und erhöhen den wirtschaftlichen Druck auf einzelne Abteilungen. Jede ausgelagerte Gesellschaft muss ebenfalls Gewinne erwirtschaften, wird also selbst verantwortlich gemacht für ihren wirtschaftlichen Erfolg. Gleichzeitig ist sie zu 100 Prozent abhängig von der Muttergesellschaft, also im Grunde scheinselbstständig.

Für die Beschäftigten ist das oft unerträglich, weil sie zum Beispiel bei gleicher Arbeit nach unterschiedlichen Tarifen bezahlt werden und sich kaum gegen zu viele Überstunden wehren können.

Durch Outsourcing fallen viele Beschäftigte aus Tarifverträgen raus. Sie müssen niedrigere Löhne und schlechtere Arbeitsbedingungen in Kauf nehmen.

Inzwischen sind diese Methoden aber weit verbreitet. Auch viele Kliniken unter öffentlicher oder freigemeinnütziger Trägerschaft haben Controller eingestellt, die die Kosten im Blick haben. Das Mindset der Privaten hat sich durchgesetzt.

Wieso Gemeinden ihre Krankenhäuser an Klinikkonzerne verkaufen

Das Land Hessen hat das UKGM verkauft, weil ein Teil der Gebäude modernisiert werden musste, vor allem die in Gießen. Die Klinikmanager:innen und Stadtverordneten in Gießen hatten damals Sorge, dass der Standort ganz geschlossen wird. Sie waren deshalb froh, als sie Gießen zusammen mit Marburg an einen zahlungswilligen Investor verkaufen konnten. So ist es meistens: Aus Angst, dass ein Krankenhaus ganz schließen muss, sprechen sich vor allem die Politiker:innen in den Kommunen für diese „Lösung“ aus. Sie wollen sich mit ihren Wähler:innen gut stellen, die befürchten, weit fahren zu müssen, wenn sie krank werden.

Das befeuert eine Entwicklung, von der private Krankenhausbetreiber profitieren: Sie können so relativ günstig Kliniken kaufen, sanieren sie und versuchen anschließend, damit Gewinn zu machen. Deshalb nimmt der Anteil an privaten Krankenhäusern zu, während es immer weniger öffentlich und freigemeinnützig geführte Kliniken gibt.

Grafik; "Die meisten Krankenhäuser in Deutschland gehören Unternehmen". In schritten von 2002 bis 2019 werden die Trägerschaften von privaten, freigemeinnützigen und öffentlichen Krankenhäusern angegeben. Tendenz: weniger öffentliche und freigemeinnützige und mehr Privat.
Während die Gesamtzahl der Krankenhäuser seit 2002 abnimmt, sind immer mehr Kliniken in privater Hand.

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Vor allem die kleinen Krankenhäuser mit nicht mehr als 100 Betten, wie sie oft in ländlichen Gegenden stehen, laufen Gefahr, privatisiert zu werden. Sie können in puncto Ausstattung und Behandlungsspektrum mit größeren Krankenhäusern kaum konkurrieren, weil sie nicht so viele teure Behandlungen bei den Krankenkassen abrechnen können. Sie behandeln vor allem gängige Krankheiten. Spezialisierte Chirurg:innen anzustellen, die auch komplexe Herz-OPs machen können, ist für sie nicht sinnvoll. Für solche Operationen fahren die meisten Menschen sowieso in ein weiter entferntes Krankenhaus, das eine auf Herzkrankheiten spezialisierte Abteilung hat. Dadurch verdienen die kleinen Häuser aber auch weniger Geld. Von ihnen gibt es in Deutschland fast 600 Stück. Viele davon sind von der Schließung bedroht. Die Menschen vor Ort empfinden eine Privatisierung daher manchmal sogar als Segen, weil sie ihr Krankenhaus dann behalten können.

Die Krankenhauslandschaft ist bereits so strukturiert, dass nicht jedes Krankenhaus alles anbietet. Dazu sind sie in Versorgungsstufen eingeteilt. Das UKGM ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung, das bedeutet, es hält für alle Behandlungsfälle in der Region Ressourcen bereit. Kleinere Häuser gehören oft zur Grund- oder Regelversorgung und behandeln vor allem weniger komplexe Fälle. Sie stehen oft unter dem höchsten Kostendruck.

Statistik. Titel: "Ein Drittel der Krankenhäuser in Deutschland hat weniger als 100 Betten. Ein Schritten von 100 Betten auf der X-Achse wird die Zahl der Krankenhäuser angegeben, welche von 590 Krankenhäuser mit weniger als 100 Betten, auf 96 Krankhäuser mit mehr als 800 Betten.
In Deutschland gibt es circa 600 Krankenhäuser, die weniger als 100 Betten haben

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Doch wäre es schlimm, wenn einige dieser kleinen Kliniken verschwinden würden? „Es kommt nicht in erster Linie darauf an, dass jede:r in 15 Minuten irgendein Krankenhaus erreicht. Wichtiger ist, dass jede:r die Behandlung bekommt, die benötigt wird“, sagt etwa Reinhard Strametz. Er hat Medizin und Betriebswirtschaft studiert, als Notfallmediziner gearbeitet und ist nun Professor für Patientensicherheit an der Hochschule RheinMain in Wiesbaden.

Wie viele Krankenhäuser eine Region braucht, müssen die Länder entscheiden. Für die Berechnung des Bedarfs gibt es verschiedene Methoden. Wenn sich die Bevölkerungsstruktur in einer Region ändert, muss die Planung angepasst werden. In der Praxis entscheiden Länder jedoch nur selten mit, wenn es darum geht, ob ein Krankenhaus verkauft oder zugemacht wird. Das entscheiden die Träger.

„Kleinere Krankenhäuser werden oft aus politischen Gründen am Leben gehalten. Krankenhausplanung sollte aber nicht durch Wahlkreisgrenzen, sondern nur durch den Versorgungsbedarf der Bevölkerung geleitet werden. Überall alles anzubieten, ist nicht sinnvoll“, sagt Strametz. Seiner Überzeugung nach kann eine Behandlung durch Spezialist:innen mit entsprechender Routine vermeidbaren Fehlern vorbeugen. Auch andere Expert:innen fordern eine Schließung der kleinen Krankenhäuser.

Die Frage ist allerdings, wer die soziale und medizinische Funktion übernehmen soll, die eine Klinik für eine Region hat. Die Menschen kommen ja nicht plötzlich ohne einen Ort aus, an dem sie gute medizinische Hilfe bekommen. Sie brauchen einen angemessenen Ersatz.

Als Ersatz für kleine Krankenhäuser können interdisziplinäre Gesundheitszentren eröffnet werden. Sie wären auch ein Ersatz für Landarztpraxen, für die es in den nächsten 20 Jahren immer weniger Nachfolger gibt. Die Robert-Bosch-Stiftung hat zusammen mit dem IGES-Institut untersucht, welche Vorteile solche Gesundheitszentren hätten.

Wie die deutsche Krankenhauslandschaft besser dastehen könnte

Langfristig betrachtet ist es nicht per se schlecht, weniger Krankenhäuser zu haben – solange genug Betten zur Verfügung stehen und genug Personal für diese Betten. Wenn es weniger Krankenhäuser gibt, könnte jedes einzelne mehr Fördergelder bekommen. Auch die Pflegefachkräfte hätten sicherlich bessere Arbeitsbedingungen, wenn es pro Krankenhaus mehr von ihnen gäbe. Doch die Voraussetzung dafür ist, dass die Länder die Krankenhausschließungen nicht dazu nutzen, auch ihre Fördergelder zu kürzen. Zudem müssten die verbleibenden Kliniken aufhören, durch Personalkürzungen Ausgaben einzusparen.

Wenn es um die Zukunft der Krankenhäuser geht, wird auch immer wieder die Rekommunalisierung der privaten Kliniken gefordert.

Ein Rechtsgutachten, das Verdi zusammen mit der Rosa-Luxemburg-Stiftung und der Linken in Auftrag gegeben hat, kommt zu dem Schluss, dass das UKGM per Gesetz in die öffentliche Hand zurückgeführt werden könnte. Das hört sich erst mal vielversprechend an. Fabian Dzewas-Rehm sagt: „Der Vorteil wäre auch, dass wieder Landespolitiker:innen zuständig sind. Mit ihnen zu verhandeln, ist aussichtsreicher als mit privaten Großkonzernen.“

Doch das löst eben auch nicht die drängendsten Probleme. Wichtiger wäre, dass die Länder ordentlich planen, wo genau in zehn Jahren Krankenhäuser gebraucht werden. Auch wenn das womöglich zu Protesten in den Regionen führen wird, in denen Krankenhäuser wegfallen sollen.

Expert:innen bezweifeln aber, dass die Länder diesen Schritt gehen werden. Sie fordern deshalb, die Krankenhausplanung in die Hände der Selbstverwaltungsorgane des Gesundheitswesens zu geben, also den Krankenkassen, der Krankenhausgesellschaft und den Ärztevereinigungen. Ob dieses Gremium allerdings in der Lage ist, die schwierigen Verhandlungen so zu führen, dass am Ende die bestmögliche Medizin für alle Bürger:innen gewährleistet ist, bleibt die große Frage. Denn eine Sache lässt sich nicht so leicht lösen: Das nötige Geld für die Spitzenmedizin in den Krankenhäusern muss irgendwo herkommen.


Redaktion: Stéphanie Souron, Schlussredaktion: Deborah Hohmann, Bildredaktion und Grafiken: Till Rimmele; Audioversion: Iris Hochberger

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