Warum manche Bakterien immer gefährlicher für uns werden

Warum manche Bakterien immer gefährlicher für uns werden

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Bakterien haben ein Image-Problem. Sie gelten als gefährlich. Dabei sind es nur ein paar wenige, die dem Menschen schaden – unter ihnen vor allen diejenigen, gegen die Antibiotika kaum helfen.

Geschätzt 100 Billionen Bakterien besiedeln den menschlichen Körper, die meisten leben im Verdauungstrakt und sind entweder stille Untermieter oder sogar sehr nützlich – als Verdauungshelfer zum Beispiel oder beim Training des Immunsystems. Nur einige wenige können uns krank machen, wenn sie sich extrem stark vermehren oder wenn sie durch Verletzungen in den Körper gelangen. Dann verordnet der Arzt in der Regel Antibiotika. Doch gegen viele Bakterien wirken diese Arzneistoffe nicht mehr.

Antibiotika werden seit gut 70 Jahren eingesetzt, um bakterielle Infektionen zu bekämpfen. Antibiotika-Resistenzen gibt es fast genauso lange, und sie sind ein weltweites, wachsendes Problem. Deshalb, das darf in keinem Text über Antibiotika-Resistenzen fehlen, hat die Weltgesundheitsorganisation WHO bereits 2014 vor dem Anbruch einer „postantibiotischen Ära“ gewarnt, in der bereits kleine Verletzungen wieder tödlich sein können. Und natürlich sind auch Operationen ohne Antibiotika extrem riskant.

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Das klingt nach einem apokalyptischen Szenario, ist aber realistisch. Was passieren könnte, wenn Antibiotika nicht mehr wirken würden, zeigt ein Blick auf die Sterbestatistik aus Zeiten, in denen es diese Arzneistoffe noch nicht für den Einsatz beim Menschen gab. Die amerikanische Seuchenschutzbehörde CDC schätzt, dass damals in den USA etwa ein Drittel aller Todesfälle durch bakterielle Infektionen ausgelöst wurden.

Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) schätzt die Zusatzkosten wegen resistenter Keime in Krankenhäusern für die europäischen Gesundheitssysteme bereits auf mindestens 900 Millionen Euro zuzüglich noch einmal 600 Millionen Euro für den Verlust an Produktivität durch die Erkrankungen und dadurch verursachte Todesfälle. Entwickeln sich die Resistenzen ungebremst weiter wie in den vergangenen Jahren, werden im Jahr 2050 voraussichtlich zehn Millionen Menschen an Infektionen mit resistenten Erregern sterben – mehr als heute durch Krebs getötet werden.

Eine britische Abschätzung zum ökonomischen Schaden weltweit gibt es hier.

Unterstützt durch Hinweise aus der Krautreporter-Umweltgruppe auf reddit.com erklärt Krautreporter, wie es zu Resistenzen kommt und was dagegen getan werden kann.


Was sind resistente Erreger?

Es gibt viele verschiedene Antibiotika, die auf viele verschiedene Weisen Bakterien töten oder ihre Vermehrung bremsen können. Der Klassiker Penizillin zum Beispiel hindert Mikroben daran, ihre Zellwände abzudichten, und sie sterben ab. So wirken alle Stoffe, die zur Gruppe der sogenannten Beta-Lactame zählen. Vancomycin gehört zu der Stoffklasse der Glykopeptide, die ebenfalls die Zellwand der Bakterien schädigen, durch einen anderen Mechanismus. Tetracycline hemmen die Bildung von Proteinen, die Bakterien können sich deshalb nicht mehr vermehren. Auf das gleiche Ziel hin, aber auf einem anderen Weg, wirken auch die Makrolid-Antibiotika.

Es gibt noch viel mehr Wirkstoffgruppen, die alle an anderen Orten in der Zellmaschinerie der Bakterien ansetzen. Dummerweise sind Bakterien in der Lage, gegen praktisch all diese chemischen Attacken Abwehrmechanismen zu entwickeln. Sie werden resistent gegen einen oder mehrere Wirkstoffe. Sie sind dann nicht generell infektiöser als Keime ohne Immunität gegen Antibiotika, sie sind nicht unbedingt aggressiver und sie verursachen auch nicht zwangsläufig die schwereren Erkrankungen. Wir tragen wahrscheinlich alle resistente Keime auf und in unserem Körper, und es geht uns trotzdem gut. Resistente Erreger sind einfach nur viel schwieriger zu bekämpfen, sobald sie anfangen, Ärger zu machen.

Antibiotika sind Wirkstoffe, die Bakterien töten oder ihr Wachstum hemmen. Pilze und Bakterien produzieren Antibiotika, um sich gegen Konkurrenten oder Feinde zu wehren. Viele der heute auf dem Markt verfügbaren Antibiotika haben einen solchen natürlichen Ursprung. Manche werden zusätzlich chemisch modifiziert, damit sie ihre Wirkung besser entfalten können oder Resistenzen umgehen. Es gibt neben diesen teilsynthetischen Antibiotika auch vollsynthetische Antibiotika.

Welches sind die problematischsten Erreger?

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)

Foto: Janice Haney, Centers for Disease Control and Prevention

Heute sind zahlreiche Erreger bekannt, die gegen wenigstens ein Antibiotikum resistent sind. Hier nur beispielhaft ein paar Mikroben, die besonders häufig Probleme bereiten.

MRSA ist die Abkürzung für den wahrscheinlich bekanntesten Keim. Das Kürzel steht für „Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus“. Methicillin ist ein halbsynthetisches Penizillin. Ein Teil seiner molekularen Form ist biologischen Ursprungs und wird von Pilzen produziert, der andere wurde von Chemikern an die natürliche Komponente drangebaut. Es wurde entwickelt, um Bakterien zu töten, die gegen das erste bekannte Antibiotikum Penizillin resistent geworden waren. Es dauerte nicht lange, bis Bakterien auch gegen das neue Antibiotikum immun waren. Heute wird es nicht mehr verwendet. MRSA sind aber in der Regel nicht nur gegen Methicillin immun, sondern auch gleich noch gegen eine Reihe anderer Antibiotika, die auf ähnliche Weise wirken. Die Zahl der MRSA-Infektionen in Krankenhäusern ist in den vergangenen Jahren in Deutschland aber auch in vielen anderen Ländern deutlich gesunken. MRSA-Infektionen treten zwar noch immer recht häufig in Krankenhäusern und Pflegeheimen auf, lassen sich heute aber vergleichsweise gut beherrschen. Andere Keime bereiten inzwischen viel mehr Probleme. „MRSA ist für Krankenhaushygieniker nicht mehr das große Schreckensgespenst. Mehr Gefahr besteht durch multiresistente gramnegative, fast nicht behandelbare Darmkeime““ sagt Annette Busley vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen.

Der medizinische Dienst hat unter anderem die Aufgabe, im Auftrag der Kassen Abrechnungen von Krankenhäusern zu überprüfen.

ESBL ist nicht die Abkürzung für einen Keim, sondern für einen Abwehrmechanismus gegen Antibiotika. Sie steht für „Extended Spectrum beta-Lactamasen“. Beta-Lactamasen sind Enzyme (biologische Katalysatoren), die Antibiotika zerstören, die eine chemische Struktur namens beta-Lactam-Ring tragen. So macht es etwa auch die Penizillinase von Mikroben, die gegen Penizillin resistent sind. ESBL-bildende Bakterien sind also gegen eine Vielzahl von Antibiotika resistent.

Escherichia coli sind Darmbakterien, die jeder Mensch mit sich herumträgt und die normalerweise keinen Schaden anrichten. Enterohämorrhagische Escherichia coli, besser bekannt als EHEC, sind Darmbakterien, die einen Menschen allerdings ziemlich krank machen können. EHEC leben eigentlich im Darm von Wiederkäuern und gelangen ab und zu in die Lebensmittelkette. In einem durchschnittlichen Jahr erkranken in Deutschland etwa 1.000 Menschen an einer EHEC-Infektion. Da sind all die unerkannten Infektionen noch nicht eingerechnet.

Enterohämorrhagisch bedeutet, dass diese Mikroben Blutungen im Darm verursachen können.

Den bislang größten EHEC-Ausbruch erlebte Deutschland im Jahr 2011, als in weniger als einem halben Jahr 3.842 Menschen zum Teil sehr schwer erkrankten und 53 Menschen starben. Der Erreger stammte allerdings mit großer Wahrscheinlichkeit nicht von Wiederkäuern, sondern von einem Menschen, dafür sprechen einige biologische Eigenschaften des Keims.

Nicht alle EHEC sind resistent gegen Antibiotika. Die EHEC-Epidemie im Jahr 2011 wurde allerdings von E.-coli-Bakterien ausgelöst, die ESBL bilden können. Das hat sie aber nicht zum Problem gemacht, Antibiotika helfen EHEC-Patienten ohnehin kaum, selbst wenn die Mikroben nicht immun gegen die Wirkstoffe sind. Gefährlich wurden diese EHEC durch die zusätzliche Fähigkeit, ein Gift zu bilden.

Hinter der Abkürzung MRGN verbirgt sich eine Gruppe von Keimen, die zunehmend in Deutschland zum Problem werden. Diese multiresistenten gram-negativen Erreger sind nicht nur gegen mehrere Antibiotika immun, sondern gleich gegen ganze Wirkstoffklassen, wie zum Beispiel die erwähnten beta-Lactam-Antibiotika. Zuletzt bekannt geworden ist ein Vertreter dieser Gruppe durch die Ereignisse im Kieler Universitätsklinikum Anfang des Jahres. Ein Patient schleppte nach einem Türkei-Urlaub multiresistente Acinetobacter-baumannii-Bakterien in das Krankenhaus ein, wo sie sich rasch verbreiteten. Insgesamt wurde der Erreger bei 31 Patienten nachgewiesen, aber nicht bei allen löste er auch eine Infektion aus. Zwölf dieser Patienten starben, bei neun von ihnen wird der Keim als Ursache mit ziemlicher Sicherheit ausgeschlossen, heißt es in einer Pressemitteilung der Klinik. Weil er sich so leicht verbreitet, warnt das Robert-Koch-Institut seit einiger Zeit vor diesem Keim.

Enterokokken sind ebenfalls Darmbewohner, die bei Gesunden keinen Schaden anrichten. Erst wenn das Immunsystem des befallenen Menschen schwächelt, können diese Keime gefährlich werden. Besonders oft heißt der Erreger dann Enterococcus faecium und oft ist er ein Vancomycin-resistenter Enterokokkus, kurz: VRE. Vancomycin ist eines der sogenannten Reserve-Antibiotika, die nur dann eingesetzt werden sollen, wenn nichts anderes mehr hilft. Entsprechend schockiert waren die Ärzte, als sie Mitte der 1980er Jahre die ersten VRE entdeckten, die es seit 1996 auch in Deutschland gibt. Enterokokken verbreiten sich schnell in Krankenhäusern, sodass man sie bei vielen Patienten nachweisen kann. Es kommt allerdings nur selten zu echten Infektionen. Für schwache Patienten können sie eine ernste Bedrohung sein.

Gram-negative Bakterien, die so genannt werden, weil sie sich mit der Gram-Färbemethode nicht markieren lassen, haben eine doppelte Zellwand, durch die viele Antibiotika gar nicht erst hindurch kommen. Der dänische Mikrobiologe Hans Christian Gram entwickelte diese Methode als einfachen Weg, um Bakterien grob zu charakterisieren. Der verwendete Farbstoff kann nur bei Mikroben funktionieren, die lediglich eine einfache Zellwand besitzen.Der Leiter der amerikanischen Seuchenschutzbehörde CDC, Tom Frieden, bezeichnet diese Erreger als „Alptraum“, weil sie sich so schnell verbreiten können. Für gesunde Menschen stellen sie meist keine Gefahr dar, aber für geschwächte Patienten im Krankenhaus oder in anderen Pflegeeinrichtungen ist die Bedrohung enorm.

Eine Infektion mit Clostridium difficile führt zu einer Entzündung des Darms, starkem Durchfall und heftigen Bauchschmerzen und kann vor allem für Alte schnell lebensbedrohlich werden. Laut Schätzungen sterben allein in Deutschland jedes Jahr 2.000 Menschen an diesem Erreger. Besonders oft beginnen diese Bakterien nach Antibiotika-Behandlungen zu wüten. Sie sind schwer zu behandeln, selbst wenn sie keine Immunität gegen Antibiotika tragen. Es sind allerdings bereits Clostridien mit verschiedenen Resistenzen aufgetaucht. Die Zahl der Infektionen hat in den vergangenen zehn Jahren stark zugenommen. Früher galt Clostridium difficile als reiner Pflegeheim- und Krankenhaus-Keim, inzwischen befällt er allerdings auch Menschen außerhalb solcher Einrichtungen.

Wie entstehen Resistenzen?

Blau-coloriertes Darmbakterium Escherichia coli

Foto: NIAID, Flickr, CC-BY-2.0

Wenn Mikroorganismen selbst Antibiotika produzieren können ist klar, dass sie auch einen Weg gefunden haben müssen, sich vor den eigenen biologischen Kampfstoffen zu schützen. Für jedes natürliche Antibiotikum gibt es also bereits einen Resistenzmechanismus. Und den reichen die Bakterien durchaus auch weiter an andere Mikroben. Einige der wichtigsten Resistenzgene liegen auf sogenannten Plasmiden. Das sind kleine ringförmige Erbgutstücke, die Bakterien einfach untereinander austauschen können.

Erbanlagen, die Bakterien widerstandsfähig gegen Antibiotika machen, fand man bereits in 30.000 Jahre altem Permafrostboden. Wahrscheinlich entstanden die ersten Antibiotika vor weit mehr als hundert Millionen Jahren. Genug Zeit, um Abwehrstrategien zu entwickeln. Viele Bodenbakterien sind deshalb sogar nicht mehr nur gegen die Antibiotika immun, die sie selbst herstellen, sondern auch noch gegen viele weitere.

Resistenzen können sich nämlich auch durch die Mechanismen der Evolution spontan entwickeln. Dauernd entstehen Mutationen in den Erbanlagen der vielen Billionen Bakterien, die den Körper besiedeln. Einige dieser winzigen Veränderungen in den Genen haben vielleicht gar keinen Effekt. Andere sind vielleicht tödlich für die Mikrobe und sie geht zugrunde. Andere Mutationen schwächen vielleicht einen Stoffwechselmechanismus. Wenn aber an genau dieser Stelle auch das Antibiotikum ansetzt, kann das trotzdem, nämlich im Falle einer Antibiotika-Behandlung, ein Überlebensvorteil für die Mikrobe sein. Oder aber die Mikrobe beginnt durch eine Mutation Enzyme zu produzieren, die sie vor dem Antibiotikum schützen.

Genauso wie Bakterien Resistenzen entwickeln, können sie ihre Immunität auch wieder verlieren, wenn sie keinen Überlebensvorteil mehr bietet. So kommt es, dass heute in einigen Fällen wieder Penizillin verordnet wird, nachdem es viele Jahre lang vermieden wurde, weil es nutzlos war.

In jedem Fall überleben diese Mikroben die biochemische Attacke und können sich zudem besser vermehren, weil viele andere Mikroben durch das Antibiotikum gestorben sind, mit denen sie nun nicht mehr um Ressourcen konkurrieren müssen. Wenn unter diesen Überlebenden Krankheitsverursacher sind, hat der Patient ein Problem.

Bereits Alexander Fleming warnte in der Rede, die er am 11. Dezember 1945 in Stockholm hielt, nachdem ihn der schwedische König mit dem Nobelpreis geehrt hatte, dass es sehr einfach sei, Bakterien resistent gegen Antibiotika zu machen. Man müsse die keimhemmenden Mittel nur in so niedrigen Dosen einsetzen, dass ein paar Mikroben die Behandlung überleben. Sie widerstehen dem Medikament, obwohl sie unter normalen Umständen ihren Artgenossen vielleicht sogar unterlegen wären.

The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily underdose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant. Here is a hypothetical illustration. Mr. X. has a sore throat. He buys some penicillin and gives himself not enough to kill the streptococci but enough to educate them to resist penicillin. He then infects his wife. Mrs. X gets pneumonia and is treated with penicillin. As the streptococci are now resistant to penicillin the treatment fails. Mrs. X dies. Who is primarily responsible for Mrs. X’s death? Why Mr. X whose negligent use of penicillin changed the nature of the microbe. Moral: If you use penicillin, use enough.
Auszug aus Flemings Nobelpreis-Lecture

Genau das, wovor Fleming gewarnt hat, passiert, wenn Patienten ihre Antibiotika nicht vorschriftsmäßig einnehmen. Oder wenn der Arzt nicht die richtigen Wirkstoffe verordnet und einige Mikroben der Attacke widerstehen können. Das geschieht im Krankenhaus genauso wie im Viehstall. Vor allem die Praxis, Antibiotika als Wachstumsbeschleuniger einzusetzen, dürfte die Resistenzbildung im Stall ganz schön in Schwung gebracht haben. Aus Gründen, die bis heute nicht vollkommen verstanden sind, legen Kühe, Schweine und Geflügel schneller Gewicht zu, wenn sie geringe Mengen Antibiotika im Futter haben. Eine solche Anwendung ist allerdings so etwas wie ein Turbolader für die Evolution.

Man muss aber Antibiotika nicht einmal missbrauchen, damit sie Resistenzen erzeugen. „Auch die sachgemäße Anwendung fördert prinzipiell die Ausbreitung resistenter Keime“, sagt Bernd-Alois Tenhagen vom Bundesinstitut für Risikobewertung in Berlin (BfR). Sogar bei perfekter Anwendung können sich mitunter ein paar Mikroben der Wirkung entziehen und ihre neu erworbenen Resistenz-Eigenschaften an andere Mikroben weitergeben.

Das Risiko der Resistenzbildung steigt bei einer unwirksamen Behandlung allerdings dramatisch an – ganz gleich, ob das im Viehstall passiert, in einem Krankenhaus oder bei ambulant verordneten Mitteln daheim. Aus diesem Grund ist die Vermeidung von Antibiotika-Behandlungen noch die beste Strategie, um Resistenzen zu verhindern.

Wo kommen die resistenten Erreger her?

Computergeneriertes Bild eines ESBL-produzierenden Enterobakteriums

Foto: U.S. Centers for Disease Control and Prevention

Das ist der große Streit zwischen Human- und Tiermedizinern. Die einen schieben die Schuld den anderen zu – und umgekehrt.

Fest steht, die meisten Infektionen in Krankenhäusern passieren, indem Keime durch das Pflegepersonal von einem Patienten zum nächsten getragen werden. Das kann trotz größter Sorgfalt passieren, und im hektischen Klinikalltag ist dafür nicht einmal immer Zeit. Das beantwortet allerdings noch nicht die Frage, wo die meisten Erreger ihre Resistenz gewinnen.

Immer wieder wird behauptet, die Gefahr komme vor allem aus dem Stall, durch den massenhaften Antibiotika-Einsatz in der Massentierhaltung. Das glaubt inzwischen auch die Bevölkerung. Laut einer repräsentativen Umfrage des Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR) nennen nur 24 Prozent die Humanmedizin als Ursprung von Antibiotika-Resistenzen. 53 Prozent der Bundesbürger glauben, dass die Resistenzen aus dem Stall kommen, so wie es auch Medienberichte immer wieder suggerieren. „Die Bevölkerung nimmt Medienberichte sehr wohl wahr“, sagt Gaby-Fleur Böl vom BfR. „Danach gehen vermehrt Anfragen bei uns ein und es entsteht Beunruhigung in der Bevölkerung, wie wir durch Umfragen wissen.“ Diese Wellen haben allerdings eher eine kurze Halbwertszeit von einer bis anderthalb Wochen.

In einigen Fällen trifft die These von der Gefahr aus dem Stall nach einem Bericht des BfR vom 22. Januar 2015 auch zu, doch sei „der Beitrag der Antibiotika-Resistenzen, die in Tierställen auftreten und gegebenenfalls über Lebensmittel zum Menschen gelangen, zu den Resistenzen, die in der Humanmedizin insgesamt auftreten, je nach Keim und Resistenz unterschiedlich zu werten“.

Die wichtigsten Punkte des Berichts:

  • Bei MRSA sind die Stämme, die aus dem Tierstall stammen, derzeit klar von untergeordneter Bedeutung für die Infektionen beim Menschen. Nur Menschen, die häufig Kontakt zu Nutztieren haben, wie Landwirte oder Tierärzte, stellen eine Ausnahme dar. Sie sollten vor der Aufnahme in eine Klinik auf Keime untersucht werden.
  • Schwieriger ist die Lage bei den ESBL-bildenden Bakterien, weil die resistenten Stämme die notwendigen Erbgutabschnitte freimütig mit anderen Bakterien teilen. Analysen haben laut BfR gezeigt, dass Tiere eine Quelle für solche Keime sein können. Der Mensch kann durch direkten Kontakt mit Tieren aber vor allem auch über Lebensmittel an diese Erreger kommen. Der beste Schutz davor sei strikte Hygiene in der eigenen Küche. Allerdings könne die überwiegende Mehrzahl der Besiedelungen des Menschen mit ESBL-bildenden Erregern "derzeit nicht direkt über die Exposition aus der Tierhaltung und über lebensmittelliefernde Tiere erklärt werden".
    So sieht das auch Robin Köck, Koordinator des Forschungsverbundes MedVet-Staph im Institut für Mikrobiologie am Universitätsklinikum Münster, der genau diese Frage untersucht: Gelangen resistente Mikroben aus dem Stall auf den Menschen? Bei ESBL sei die Situation derzeit unklarer als bei den MRSA. „Wir glauben, dass ein Teil über Lebensmittel auf den Menschen übertragen wird, aber das kann die Verbreitung nicht zu 100 Prozent erklären.“ Denn die ESBL, die in Lebensmitteln gefunden werden, sind andere als die, die bei Menschen gefunden werden. „Es gibt große Überschneidungen, aber sie sind nicht identisch. Das macht die Risikozuordnung schwierig.“ Man müsse das Thema in der Bevölkerung diskutieren, sagt Köck, „aber Schuldzuweisungen an eine Berufsgruppe sind sicherlich nicht hilfreich“.

Bei MRSA gibt es allerdings auffallend große regionale Unterschiede. „In Deutschland stammen im Durchschnitt 95 Prozent der MRSA-Erreger aus dem Krankenhaus“, sagt Köck. Das könne man durch Untersuchungen der genetische Fingerabdrücke der Mikroben beweisen, durch die sich Krankenhaus-MRSA von Landwirtschafts-MRSA unterscheiden lassen. „Wenn man sich die Zahlen aber hier bei uns im Münsterland anschaut, dann stammen 10 bis 15 Prozent aus der Landwirtschaft.“ Im Münsterland und den angrenzenden Bezirken gibt es sehr viel Viehhaltung. Sehr selten seien die Fälle, in denen ein Patient mit einem MRSA aus der Landwirtschaft gefunden werde, aber keinen Kontakt zu Tieren hat.

Köck betont, dass sich das Vorkommen von MRSA in der Bevölkerung seit zehn Jahren nicht wesentlich geändert habe, die zweite große Erregergruppe der ESBL-bildenden Keime allerdings in den vergangenen Jahren stark angestiegen sei. „Bei etwa vier bis sechs Prozent der Bevölkerung siedeln sie im Darm.“ Das heißt nicht, dass diese Menschen alle krank sind. Aber gelangen diese Erreger beispielsweise in die Harnröhre, kann es zu schweren Infektionen kommen.

Bei den ESBL- und auch den VRE-Infektionen gibt es ebenfalls große regionale Unterschiede in Deutschland, aber sie sind nicht nach einem so auffallenden Muster wie die MRSA in den Regionen mit sehr viel Tierhaltung verteilt und lassen sich nicht so gut erklären. Viele Erreger würden von Urlaubern mit nach Deutschland zurückgebracht, sagt Köck. „30 bis 40 Prozent der Reiserückkehrer aus asiatischen Ländern sind damit besiedelt.“ Das allein könne allerdings nicht die Verbreitung dieser Erreger in den letzten Jahren erklären. Auffallend ist auch, dass die resistenten Darmkeime ziemlich gleich verteilt sind in der Bevölkerung. Wenn sie allein aus der Viehzucht stammen würden, würde man mehr Fälle bei Fleischessern erwarten.

Mehrfach wurde nachgewiesen, dass resistente Keime durch die Abluft aus Ställen in die Umwelt gelangen oder zusammen mit Antibiotika-Resten in die Umwelt gelangen. „Man weiß aber noch nicht, wie relevant das für die Gesundheit des Menschen ist“, sagt Köck. Bislang sieht es nicht so aus, als wären dies wichtige Verbreitungspfade für resistente Keime oder deren Gene.

Wie viele Infektionen mit resistenten Keimen gibt es?

Clostridium difficile

Foto: U.S. Centers for Disease Control and Prevention

Genau lässt sich das nicht beziffern, weswegen die Schätzungen zwischen einigen Tausend und 30.000 Toten durch Infektionen mit resistenten Erregern liegen. Fest steht, die Zahl der resistenten Keime nimmt zu und wahrscheinlich auch die Zahl der Infektionen mit diesen Erregern. In welchem Umfang das geschieht, lässt sich allerdings nicht sagen, aus mehreren Gründen:

Es gibt zwar Zahlen, aber die sind bestenfalls hilfreich, um die Entwicklung abzuschätzen und grob anzugeben, wie die Lage im Vergleich zu anderen Ländern ist – aber nicht, um ein realistisches Bild der Situation abzugeben.

Erstens - Diese Daten werden nicht flächendeckend für alle Keime erhoben. So müssen in Deutschland nicht alle Patienten, die in ein Krankenhaus kommen, nach Keimen gescreent werden. Empfohlen wird das nur für die sogenannten Risikopatienten, etwa solche, die bereits Infektionen mit resistenten Erregern hatten oder in der Viehzucht arbeiten oder in einem Krankenhaus in einem Land waren, in dem resistente Keime sehr verbreitet sind. „Das ist der ewige Streit der Hygieniker“, sagt Annette Busley. „Eingangsscreening für alle: ja oder nein?“ Das ist vor allem eine Kostenfrage, denn...

Quelle: Dtsch Arztebl Int 2014; 111(19): 331-6 Files

Screenshot

Zweitens - wer viel screent, findet auch viele Patienten. Krankenhäuser untersuchen deshalb nur ungern systematisch alle Patienten, weil sie im Falle, dass sie Problemkeime entdecken, diese Patienten entweder „sanieren“ oder absondern müssten. Wird zum Beispiel eine MRSA-Infektion entdeckt, bekommt der Patient eine Antibiotika-Salbe in die Nase, wo Staphylococcus aureus bevorzugt lebt, und ihr Körper wird mit Tüchern abgerieben, die mit einer keimtötenden Lösung getränkt sind. Kann der Problemkeim nicht auf diese Weise entfernt werden, müssten die Patienten in einem eigenen Zimmer untergebracht werden und im Umgang mit ihnen sehr strenge Hygieneregeln eingehalten werden. Das sind sinnvolle Maßnahmen, die jedoch mit erheblichen Mehrkosten für das Krankenhaus verbunden sind, die vom Gesundheitssystem bislang nicht komplett abgefangen werden.

Steht fest, dass ein Patient mit gefährlichen Keimen besiedelt ist, die nicht durch keimtötende Mittel wegzukriegen sind, muss er bei Operationen in einen gesonderten Wartebereich. Wenn das Krankenhaus keinen eigenen OP für solche Patienten hat, sollen sie erst am Abend behandelt werden, wenn alle anderen Patienten durch sind. Sie brauchen einen eigenen Aufwachraum.

Drittens - Die Abrechnungsdaten der Krankenkassen geben nur ein schiefes Bild ab. In 30.000 Fällen wurden resistente Erreger bei Verstorbenen in Klinken nachgewiesen. Doch weder steht fest, ob in all diesen Fällen eine krankhafte Infektion oder nur eine unauffällige Besiedelung vorlag, noch verraten die Daten, ob die Bakterien auch die Todesursache waren. Außerdem kommen Patienten, die einmal Probleme mit Keimen hatten und sie überlebt haben, oft mit erneuten Beschwerden in die Klinik zurück. Liegen zwischen den Aufenthalten einige Tage, werden sie als zwei getrennte Fälle erfasst.

Viertens - Es ist kaum möglich, von methodisch sehr guten Erhebungen in einzelnen Krankenhäusern auf alle anderen im Bundesgebiet zu schließen, weil die Verbreitung der Keime und der Umgang mit dem Problem sehr unterschiedlich ist. Sie sind bislang aber der beste Weg, das Ausmaß des Problems zu erfassen. Dabei hat sich gezeigt, dass in großen Krankenhäusern mit mehr als 800 Betten mehr Infektionen auftreten als in kleinen.

Diese wichtigen Daten fehlen also im Wesentlichen, weil der politische Wille und damit auch das Geld fehlt, sie konsequent zu erfassen.

Bakterien machen laut Robert-Koch-Institut aber auch nur etwa 20 Prozent der Infektionen in Krankenhäusern aus, der Rest wird von Viren verursacht, zumeist Noroviren.

Warum gibt es so wenig neue Wirkstoffe?

Resistenter Acinetobacter

Foto: U.S. Centers for Disease Control and Prevention

Nach einem Boom in den 1970er und 1980er Jahren ist die Zahl der neuen Wirkstoffe drastisch eingebrochen. Viele Pharmakonzerne haben sich inzwischen aus diesem Feld zurückgezogen, wie etwa Pfizer im Jahr 2011, oder haben ihre Aktivitäten stark reduziert. In der Regel lautet der Vorwurf, dass die Unternehmen das tun, weil finanziell zu wenig für sie dabei herausspringt. Im Vergleich etwa zu einem Krebsmedikament könne man mit Antibiotika nur geringen Profit erzielen.

Ein viel gewichtigerer Grund dürfte allerdings sein, dass es ziemlich schwierig ist, gute neue Wirkstoffe zu finden und zur Marktreife zu entwickeln. Wie sein Unternehmen daran scheiterte, erklärte Pfizers Vize-Chef der klinischen Forschung Charles Knirsch 2013 in einem vergleichsweise offenen Interview.

Der Wissenschaftsblogger Lars Fischer legt dar, warum das Scheitern wahrscheinlich mit einer falschen Strategie der Konzerne zusammen hängt.

… Bei näherer Betrachtung ist es völlig einsichtig, warum man so seltene und spezialisierte Moleküle durch Screenings nicht findet: Selbst wenn eine Substanzbibliothek Tausende oder Zehntausende verschiedene Moleküle enthält, verglichen mit der unfassbaren Vielfalt möglicher chemischer Verbindungen oder auch nur mit der Anzahl tatsächlich in Naturstoffen verwirklichten Strukturen, ist die Stichprobe vernachlässigbar klein. Man könnte viele Jahrtausende lang Moleküle screenen, ohne auch nur einen merklichen Bruchteil aller möglichen Strukturen abzudecken. Wenn man sich dieses Missverhältnis mal klarmacht, ist es eigentlich kein so großes Wunder, dass auf diesem Wege nichts zu holen ist.
Um weitere neue Antibiotika-Klassen zu finden, muss man also nicht nur über Anreize für die Industrie reden, sondern auch über Methoden und Strategien. Vor allem müssen Mikrobiologie und Naturstoffforschung wieder einen Platz in der Medikamentenforschung finden. …
Lars Fischer in seinem Fischblog am 26. Januar 2015

In seinem Blogpost erklärt Fischer auch, warum sich die Großindustrie noch schwer tut mit der Naturstoffforschung.

Möglicherweise ändert sich das gerade. Darauf deutet zumindest die Übernahme des Pharmaunternehmens Cubist durch den amerikanischen Pharmakonzern Merck hin, auch wenn, gleichsam als erste Amtshandlung, Anfang März 120 Cubist-Wissenschaftler auf die Straße gesetzt wurden. Cubist ist eines von mehreren kleineren Biotech-Unternehmen, die in der Umwelt nach Antibiotika suchen.

Aus dem Boden stammt auch der letzte antibiotische Wirkstoff, von dessen Entdeckung viele Medien im Januar berichtet hatten. Das deutsch-amerikanische Forscherteam hatte eine Methode entwickelt, mit der sich Mikroben aus dem Boden im Labor züchten lassen. Was banal klingt, ist in Wirklichkeit eines der größten Probleme der Mikrobenforschung. Es gibt unvorstellbar viele verschiedene Mikroben, aber viele davon haben so hohe Ansprüche an ihre Umgebung, dass sie im Labor einfach nicht wachsen wollen. Deshalb sieht man dort nur die genügsamen, die sich auch vermehren können, wenn die Umgebung nicht ganz optimal ist.

Der neue Wirkstoff Teixobactin attackiert Mikroben auf vielen verschiedenen Wegen, weshalb es als unwahrscheinlich gilt, dass sich Resistenzen gegen ihn bilden. Allerdings kann auch er nichts gegen gram-negative Bakterien ausrichten. Ob der Wirkstoff auch Menschen helfen kann ist derzeit noch völlig unklar.

Was kann man gegen Resistenzen und resistente Keime tun?

Die Antwort ist ziemlich einfach: nach Möglichkeit keine Antibiotika verwenden.
Dazu braucht es vor allem mehr Hygiene – im Stall genauso wie im Krankenhaus, aber auch daheim in der eigenen Küche.

„Um den Antibiotika-Einsatz im Stall zu reduzieren, müssen Tierbestände gesund gehalten werden“, sagt Robin Köck. „Das geht nur über andere Haltungsbedingungen.“ Womit er nicht nur die Größe der Ställe meint. Es braucht mehr Wissen und Erfahrung, um große Bestände gesund zu halten, und große Sorgfalt, um keine Erreger einzuschleppen, weil das riesige Probleme nach sich ziehen kann, die nur mit Medikamenten zu lösen sind. Doch verdreckte Ställe gibt es genauso in Kleinbetrieben. Es gibt vorbildliche Betriebe in jeder Größe, genauso wie es überall Probleme geben kann.

Immerhin müssen Tierärzte inzwischen besser dokumentieren, welchen Betrieben sie wie viel Antibiotika verkaufen, und wenn sie mehr einsetzen als der Durchschnitt, dies gegenüber dem zuständigen Amt begründen. Das ist kein ideales Kontrollsystem, aber eine deutliche Verbesserung zur bisherigen fast nicht vorhandenen Überwachung.

Die Gefahr der Keimübertragung im Haushalt wird nach den Umfragen des Bundesinstituts für Risikobewertung allgemein stark unterschätzt. Deshalb hat das BfR Tipps zur Lebensmittelhygiene zusammengestellt sowie weitere Informationen zu resistenten Keimen und auch ein Video bereitgestellt.

Viele Patienten mit Erkältungen wünschen sich Antibiotika vom Arzt, weil sie die in der Apotheke – anders als andere Erkältungsmittel – nicht bezahlen müssen. Ärzte sollten in solchen Fällen dem schnellen Griff zum Rezeptblock widerstehen, es sei denn, es gibt tatsächlich eine bakterielle Infektion, die das Immunsystem des Patienten offensichtlich nicht in den Griff bekommt. Nach Möglichkeit sollte vor der Auswahl des Wirkstoffs ein Test gemacht werden, der bestimmt, auf welches Antibiotikum die Erreger ansprechen. Wenn sie schon Antibiotika verschrieben bekommen, dann müssen Patienten auch die Disziplin aufbringen, sie wie verordnet zu schlucken, „und nicht nach vier Tagen schon wieder aufhören, sobald sie sich besser fühlen und anfangen, die Nebenwirkungen zu spüren“, sagt Gaby-Fleur Böl vom Bundesinstitut für Risikobewertung.

Am wichtigsten und gleichzeitig am schwierigsten ist die Bändigung der Keime im Krankenhaus. Naturgemäß lauern dort besonders viele Krankheitserreger und die Menschen sind dort besonders anfällig. Und selbst unter Idealbedingungen lässt sich eine Übertragung nicht immer verhindern.

Wie schwierig das ist, belegt der Text „Plasmid-vermittelter Multispezies-Ausbruch mit Carbapenem-resistenten Enterobacteriaceae“ aus dem Epidemiologischen Bulletin 47 aus dem Jahr 2014. Der Artikel beschreibt die Ausbreitung einer Resistenz gegen ein Reserve-Antibiotikum in einem hessischen Krankenhaus. Mehrere Mikroben tauschten die dafür notwendigen Gene untereinander aus und wurden im Laufe eines Jahres bei 130 Patienten gefunden, bis der Ausbruch unter Kontrolle gebracht wurde.

Die Niederlande und einige andere Länder machen es vor, dass man zumindest MRSA aus Krankenhäusern fast komplett verbannen könnte, wenn man nur bereit wäre, die entsprechenden Gelder dafür zu bewilligen. Dazu müsste jeder Patient gescreent und im Falle einer Besiedelung entweder mit keimtötenden Mitteln „saniert“ oder in ein eigenes Zimmer, abgesondert von anderen Patienten, untergebracht werden. Das ist schwierig und teuer – aber nicht unmöglich.

Ein solches Vorgehen hat neben den Kosten aber auch noch weitere Nachteile, sagt Gerd Fätkenheuer von der Uniklinik Köln, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass isolierte Patienten seltener von Ärzten besucht werden, insgesamt schlechter medizinisch versorgt werden, länger im Krankenhaus liegen und dabei häufiger sterben als Patienten, die nicht unter Beachtung spezieller Hygienemaßnahmen aufgesucht werden müssen. Das normalerweise schon unter enormen Zeitdruck stehende medizinische Personal muss entscheiden, ob es die komplette Schutzkleidung anlegt, um nach einem besiedelten Patienten zu schauen, oder sich in der selben Zeit um mehrere andere Patienten kümmert.

Fätkenheuer ist deshalb kein Fan vom massenhaften MRSA-Screening, sondern glaubt, dass insgesamt verbesserte Einhaltung der Hygieneregeln die Übertragung von Keimen reduzieren könnte. MRSA seien mittlerweile vergleichsweise gut behandelbar, sodass das Restrisiko akzeptabel sei.

Verbesserte Allgemeinhygiene und Vorsicht hätten auch den Vorteil, dass sich dadurch auch die Verschleppung weit gefährlicherer Keime zwar nicht komplett verhindern, aber doch deutlich reduzieren ließe.


Aufmacherfoto: Vancomycin-resistente Enterokokken, Quelle: Foto: U.S. Centers for Disease Control and Prevention.

Der Text wurde gesprochen von Alexander Hertel von detektor.fm