Eine Frau beugt sich über Gesundheitsdokumente, ihr Gesicht ist halb von einer Maske bedeckt.

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Corona

Wie versorgt man Kranke dort, wo es keine Praxen gibt?

In Sambia werden Kranke oft von sogenannten Gesundheitshelfer:innen versorgt. Doch es gibt ein Problem: Sie werden oft nicht bezahlt.

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Die Impfungen müssen zu den Kindern. Ivy Siloka sitzt auf der Rückbank eines Taxis und hält eine Kühlbox neben sich fest. Der Fahrer ruckelt über eine Erdpiste, umkreist Schlaglöcher, es geht nur im Schritttempo voran. Links, rechts, mehrmals sagt die 26-Jährige dem Fahrer, wo er abbiegen muss. Eine halbe Stunde später erreichen sie ein Dorf, in dessen Mitte ein mächtiger Feigenbaum steht. Rund fünfzig Frauen in bunten Wickelröcken warten in seinem Schatten, ihre Kinder neben sich, die ältesten fünf Jahre alt. Ivy Siloka hat die Mütter für diesen Mittwoch im Oktober hierher bestellt. Sie ist Teil eines Teams, das die Kinder wiegt und überprüft, ob sie schon gegen Polio, Masern und Röteln geimpft sind. Die Erwachsenen sollen im nächsten Monat gegen Corona geimpft werden.

Menschen sitzen unter dem Vordach eines Hauses und warten. Sie tragen bunte Kleidung. Das Dach des Hauses ist aus Wellblech.

In diesem Gesundheitsposten werden Patient:innen kostenlos versorgt.

Benjamin Breitegger

Ivy Siloka ist eine CHA, so sagen sie in Sambia zu „Community Health Assistants“ – kommunalen Gesundheitsassistent:innen. Ihre Aufgabe ist es, dafür zu sorgen, dass die Menschen im Land gesund bleiben. Sie sind dort unterwegs, wo kein:e Ärzt:in und kein:e Pfleger:in es je hinschafft. Wo die Straßen schlecht oder nicht vorhanden sind und das nächste Krankenhaus weit entfernt. Hier sollen Gesundheitsassistent:innen informieren, Medikamente verteilen und Impfungen organisieren. Gegen Polio, gegen die Masern und nun auch gegen Corona.

In Sambia sind derzeit nur rund fünf Prozent der Bevölkerung gegen Corona geimpft. Laut Zahlen des Johns-Hopkins-Instituts sind die Infektionszahlen niedrig. Es soll erst 3.679 Todesfälle gegeben haben. Für ein Land mit rund 19 Millionen Einwohnern eine vergleichsweise geringe Zahl. Doch die Testquote ist niedrig. Viele Infektionen bleiben deshalb unentdeckt.

Sambia will es besser machen

Kommunale Gesundheitshelfer:innen sind weltweit im Einsatz, nicht nur in Sambia. Und es sind Millionen. Genaue Zahlen gibt es nicht, die meisten Länderdaten sind veraltet. Klar ist nur: Es braucht sie dringend – und es bräuchte eigentlich viel mehr. Denn die Helfer:innen sind ein wichtiger Teil des Entwicklungszieles des „gesunden Lebens für alle“, das die UN bis 2030 erreichen will.

Im Jahr 2015 haben die UNO-Mitgliedstaaten 17 nachhaltige Entwicklungsziele (SDGs) verabschiedet, die unseren Planeten bis 2030 lebenswerter machen sollen. Sie bauen auf den Millenniums-Entwicklungszielen auf, nehmen aber auch Industriestaaten in die Pflicht.

Das Problem: Es fehlt nicht nur weltweit an Gesundheitshelfer:innen. Die es gibt, sind oft auch schlecht ausgebildet und werden nicht bezahlt. Deshalb bröckelt das ganze System.

Sambia will es besser machen. Die Regierung in Lusaka entschloss sich vor rund zehn Jahren, in kommunale Gesundheit zu investieren. Sie begann, Gesundheitshelfer:innen professionell auszubilden. Die Frauen und Männer sollten Teil des Gesundheitssystems werden, Berichte für die Bezirksbehörden erstellen, Fachkräfte sein, die die lokale Kultur kennen und die jeweilige Sprache sprechen. Eine im ganzen Land verstreute Gesundheitstruppe. Doch sie stellten die Kräfte nur teilweise an. Rund die Hälfte der Helfer:innen wird heute für ihre Arbeit in Sambia bezahlt. Immerhin. Im afrikanischen Durchschnitt sind es nur 14 Prozent.

Eine Frau mit Schwarzer Haut lächelt in die Kamera. Ihre Maske klemmt unter ihrem Kinn.

Ivy Siloka arbeitet seit drei Jahren als Gesundheitsassistentin: „Ich darf nicht aufhören zu lernen, sonst verliere ich den Anschluss“.

Benjamin Breitegger

Ein Jahr lang besuchten Ivy Siloka, 26 Jahre, und Pity Mweetwa, 34 Jahre, eine Schule, um zu Gesundheitsassistentinnen ausgebildet zu werden. Seitdem kümmern sie sich um Kranke. Seit Pandemiebeginn klären Siloka und Mweetwa auch über Corona-Maßnahmen und die Impfung auf. Aber es dominiert ihre Arbeit nicht. Sie hören kaum von Fällen, sagen sie. Wichtiger sei es, Kinderimpfungen weiter verlässlich durchzuführen. Bezahlt werden die beiden Frauen nicht. Ich habe sie bei ihrer Arbeit begleitet und gefragt, was sie motiviert, dennoch weiterzumachen.

Jeder zehnte Erwachsene in Sambia lebt mit HIV

Deutsche kennen Sambia vermutlich höchstens wegen seiner Kupfervorkommen oder wegen der Victoria-Wasserfälle, einem der touristischen Hot-Spots des südlichen Afrikas. Aber dass hier vor Kurzem gewählt wurde, wissen vermutlich nur wenige. Im August 2021 wählte die Bevölkerung den Oppositionskandidaten Hakainde Hichilema zum neuen Präsidenten. Er war zuvor fünf Mal erfolglos angetreten und übernahm einen hoch verschuldeten Staat. Der Wahlverlierer behauptete zunächst, die Wahl sei weder frei noch fair gewesen, gestand seine Niederlage aber schließlich ein. Der Machtwechsel verlief friedlich. Darauf sind die Sambier:innen stolz.

Zwei Drittel der Menschen in Sambia sind nicht älter als 24. Das Durchschnittsalter liegt bei nur 17 Jahren; in Deutschland liegt dieser Wert bei 48. Dazu trägt auch eine hohe HIV-Rate bei. Rund jeder zehnte Erwachsene im Land lebt mit dem Virus. Auch Tuberkulose und Malaria sind weit verbreitet.

Gesundheitspersonal impft seit Langem gegen die Infektionskrankheit Tuberkulose, und im Kampf gegen Malaria gibt es Neuigkeiten: Die Weltgesundheitsorganisation empfahl erst im Oktober 2021, Kinder in Risikogebieten mit dem neuen Impfstoff Mosquirix zu impfen. Bisher war das Moskitonetz für sie der einzige Schutz. Noch kommt der Impfstoff in Sambia nicht zum Einsatz. Wer sich trotzdem mit Malaria infiziert, kann oft ambulant behandelt werden. Doch viele Menschen leben kilometerweit von den Gesundheitszentren entfernt. Auch deswegen schickt die Regierung Gesundheitsassistent:innen in entlegene Gemeinden.

Im Süden des Landes hat Ivy Siloka unter dem Feigenbaum Platz genommen, vor ihr ein Holztisch und ein tischgroßes Register mit Patientendaten. Konzentriert beugt sie sich über Tabellen und füllt Formulare aus. Einer ihrer Kollegen wiegt Kinder, eine andere Kollegin kontrolliert den Umfang ihrer Oberarme, um zu prüfen, ob sie womöglich unterernährt sind. „Outreach“ heißt das, was Ivy Siloka und ihre Kollegen hier machen, wenn sie die Gesundheitsstation verlassen und die umliegenden Dörfer besuchen. „Damit erreichen wir auch die Kinder, die wir nie in der Gesundheitsstation sehen“, sagt sie.

Unter einem Feigenbaum in der sambischen Wüste sitzen Frauen und Kinder auf dem Boden.

Im Schatten eines Feigenbaumes warten Kinder mit ihren Müttern auf eine Impfung gegen Polio, Masern und Röteln.

Benjamin Breitegger

Die 26-Jährige ist eine von heute 3200 Gesundheitsassistent:innen landesweit, 5000 waren das ursprüngliche Ziel der Regierung. Geht es nach Joseph Zulu, könnten es noch mehr werden. Der Ethnologe arbeitet an der Universität Sambia und evaluierte das Regierungsprogramm. Er sagt: „Dort, wo Gesundheitsassistent:innen schon länger arbeiten, ist die Mütter- und Kindergesundheit klar besser.“ Das Programm sei ein Erfolg.

Es gibt nur einen Haken: Joseph Zulu sprach nur mit ausgebildeten Gesundheitsassistent:innen, die der Staat anstellte. Wer länger mit Zulu spricht, den Leuten vor Ort zuhört und im sambischen Gesundheitsministerium nachfragt, erfährt allerdings: Das ist nur die eine Hälfte. Die andere Hälfte macht denselben Job oft seit Jahren ohne Gehalt.

Es fehle das Geld, sagt die Programmkoordinatorin Naomi Lubala Munchini vom sambischen Gesundheitsministerium. Man arbeite daran, alle auf die Gehaltsliste zu setzen; allerdings würden auch Ärzt:innen oder Krankenpfleger:innen oft ohne Lohn arbeiten. Die neue Regierung hat versprochen, im Jahr 2022 mehr als 11.000 Kräfte im Gesundheitssektor anzustellen.

Ivy Siloka gehört bisher nicht zu den Glücklichen. Sie arbeitet seit mehr als drei Jahren ehrenamtlich. „Im Gesundheitswesen ändern sich die Dinge jeden Tag“, sagt sie, „also darf ich nicht aufhören zu lernen, sonst verliere ich den Anschluss.“ Deswegen macht sie weiter. Die lokalen Behörden bemühten sich, sie auf die Gehaltsliste zu bekommen, sagt Siloka. Sie bleibe optimistisch.

Kommunale Gesundheitshelfer:innen arbeiten weltweit, doch was genau sie machen, unterscheidet sich von Land zu Land. Denn der englische Sammelbegriff „Community Health Worker“ (CHW) ist keine besonders nützliche Bezeichnung: Als CHW bezeichnet man Menschen, die eine Woche lang in einer bestimmten Tätigkeit ausgebildet wurden – etwa, um über Corona aufzuklären. Als CHW bezeichnet man aber auch Menschen, die an einer Fachhochschule ausgebildet wurden, wie Ivy Siloka: „Beide Community Health Worker machen ganz unterschiedliche Dinge und spielen unterschiedliche Rollen im Gesundheitssystem“, sagt Uta Lehmann-Grube, eine gebürtige Deutsche, die die School of Public Health an der Universität des Westkaps in Südafrika leitet. Während Sambia in die Ausbildung kommunaler Gesundheitshelfer:innen investierte, tun das viele andere Länder bis heute nicht.

Das Problem ist nicht neu. Die Geschichte kommunaler Gesundheitssysteme ist von Hochs und Tiefs geprägt. Alles begann im Jahr 1978: Auf eine große Konferenz in Kasachstan folgte die Deklaration von Alma-Ata. Sie erklärte Gesundheit zum Menschenrecht. Lokale Helfer:innen sollten aus diesem Recht Wirklichkeit werden lassen. Staaten weltweit bauten fortan kommunale Gesundheitssysteme aus – und sparten sie später wieder ein. In den 2000er-Jahren kam es erneut zu einem Aufschwung: Die Millenniums-Entwicklungsziele waren in aller Munde, Gesundheit spielte dabei eine wichtige Rolle.

In Afrika wurde damals Äthiopien zum Positivbeispiel. 111 Millionen Einwohner:innen, eine Fläche dreimal so groß wie Deutschland. In den Nullerjahren setzte der damalige äthiopische Gesundheitsminister Tedros Adhanom Ghebreyesus – heute Chef der WHO – auf bezahlte Gesundheitshelfer:innen. Das ostafrikanische Land blieb seiner Strategie treu und war dabei erfolgreich. Die Mütter- und Kindersterblichkeit sank deutlich, Äthiopien war beliebt bei den Geberländern. Doch seit Herbst 2020 versinkt das Land in einem immer weiter um sich greifenden Krieg, der allen Erfolg zunichte machen könnte.

„Eines Tages werden wir auch euch anstellen können”

An einem Oktobermorgen steht die 34-jährige Pity Mweetwa vor dem Gesundheitsposten der Gemeinde Harmony, nahe der Hauptstraße, die Sambias Hauptstadt Lusaka mit dem Grenzort Livingstone verbindet. Auch sie arbeitet als Gesundheitsassistentin; und auch sie wird für ihre Arbeit nicht bezahlt – entgegen dem Versprechen der Regierung, das sie erhielt, als sie ihre Ausbildung begann. Das frustriert sie, denn seit ihr Mann verstorben ist, hat sie drei Kinder allein zu versorgen. Früher, so erzählt es Mweetwa, sagten ihr die Behörden noch: „Eines Tages werden wir auch euch anstellen können.“ Jetzt sagen sie nur mehr: „Derzeit können wir euch keinen bezahlten Job anbieten.“

Menschen sitzen unter dem Vordach eines Hauses und warten. Sie tragen bunte Kleidung. Das Dach des Hauses ist aus Wellblech.

In diesem Gesundheitsposten werden Patient:innen kostenlos versorgt.

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Dennoch betreut Pity Mweetwa jeden Tag zwischen 20 und 30 Patient:innen. An diesem Morgen bittet sie eine Mutter mit zwei kranken Kindern in ihr Behandlungszimmer, beide husten und leiden an Durchfall. Mweetwa befragt die Mutter: Ist Blut im Durchfall? – Kein Blut. Haben sie erbrochen? – Nein. Die Gesundheitsassistentin will wissen, welches Wasser die Kinder trinken, was sie essen, wo sie wohnen. Die Mutter erzählt von ihrem Dorf. Zwei Stunden sei sie in der Hitze zum Gesundheitsposten marschiert. Dort, wo sie wohne, hätten nur zwei Haushalte eine Toilette. Pity Mweetwa schaut ernst. Sich öffentlich zu erleichtern, sei schlecht, sagt sie. Baut eine Toilette, mahnt sie. Dann überreicht sie der Mutter Durchfalltabletten.

Pity Mweetwa klärt ihre Patient:innen auch über das Coronavirus auf. Viele Menschen wollen sich impfen lassen, sagt sie. Doch Impfstoff gegen Covid-19 gibt es in ihrem Gesundheitsposten bisher nicht. Das Krankenhaus der nächstgrößeren Stadt habe ihn zwar, dort könne man sich sogar kostenlos impfen lassen. Doch die halbstündige Busfahrt, die etwa 1,50 € kostet, können sich die wenigsten leisten.

Nach den Zahlen der „Community Health Impact Coalition“, einem Expert:innen-Netzwerk, werden nur 14 Prozent aller Gesundheitshelfer:innen auf dem gesamten afrikanischen Kontinent bislang überhaupt bezahlt – jede:r siebte. Sambia macht es bereits besser, scheitert bislang aber noch an den eigenen Vorhaben.

Rechts im Bild lehnt sich ein Mädchen in blauer Jacke gegen eine Wand. Rechts im Bild hält eine Frau in Arztkittel ihre Hand unter einen Eimer, in dem Wasser gespeichert ist.

Zwischen 20 und 30 Patient:innen betreut Pity Mweetwa jeden Tag. Bezahlt wird sie dafür nicht.

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Lohn ist nicht nur eine Frage der Fairness – ihn nicht zu zahlen, untergräbt auch ein weiteres Ziel der Regierung: „Community Health Assistants“ sollten eigentlich die meiste Zeit unterwegs sein. Sie sollen in den Gemeinden sein, um etwa nach schwangeren Frauen zu schauen oder Menschen über Hygiene aufzuklären. Nur 20 Prozent ihrer Arbeitszeit sollten sie an einem Gesundheitsposten verbringen – so verlangt es die Jobbeschreibung. Aber so läuft es nicht. Pity Mweetwa verbringt die meiste Zeit am Posten. Sie leitet ihn sogar, weil eine Krankenpflegerin fehlt. Um zu ihren Patient:innen zu reisen, sagt sie, fehle auch ihr das Geld.


Diese Recherche wurden durch ein Stipendium des European Journalism Centre gefördert.

Redaktion und Bildredaktion: Lisa McMinn, Schlussredaktion: Tarek Barkouni

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