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Entscheiden, wer welche Behandlung bekommt

Triage ist jeden Tag

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Ich musste schon mal darüber entscheiden, ob ein anderer Mensch an eine Beatmungsmaschine angeschlossen werden soll – oder nicht. Das war vor mehr als 15 Jahren.

Diese Entscheidung habe ich damals zum Glück nicht alleine treffen müssen. Wie meinem Vater am besten zu helfen sei, besprachen meine Mutter und ich zusammen mit einem Fachpfleger und einer Ärztin, die Teil des Behandlungsteams auf der Intensivstation waren, auf der mein Vater lag. In der Nacht vor dem Gespräch war er als Notfallpatient mit einem Rettungswagen in die Klinik gekommen. Ein großer epileptischer Anfall hatte ihm das Bewusstsein geraubt. Als ich ihn besuchte, war er an viele Geräte angeschlossen und atmete sehr schwer. Bewegen konnte er sich nicht. Er lag einfach da, mit offenen Augen und reagierte kaum, als ich ihn ansprach.

Dieser Anfall war nicht sein erster, aber er war vernichtend. Nachdem er einige Jahre zuvor eine Hirnblutung gehabt hatte, bekam mein Vater regelmäßig epileptische Anfälle. Seitdem saß er auch im Rollstuhl, konnte nicht mehr richtig sprechen und war nicht voll orientiert. Das ist der medizinische Ausdruck dafür, wenn ein Mensch nicht mehr weiß, welcher Tag heute ist, wie alt er ist und wo er sich gerade befindet.

Doch damit noch nicht genug: Mein Vater lebte schon lange ohne Nieren, dafür mit einer künstlichen Herzklappe und mehreren Bypässen. (Ein Bypass überbrückt fehlende Herzkranzgefäße). Dass er viele Wochen im Jahr in einem Krankenhaus verbringen musste, schwere Operationen erlebte und dabei lebensbedrohliche Situationen durchstand, war uns allen nicht neu. Aber so wie an diesem Tag stand es um meinen Vater noch nie. Das war mir sofort klar, als ich ihn sah.

Der Pfleger war sehr groß, daran kann ich mich noch erinnern. Er sagte sowas wie: „Wir müssen eine Entscheidung treffen, wie es jetzt weitergehen kann für ihn.“ Viele Möglichkeiten gab es nicht: Entweder künstlich beatmen und hoffen, dass sich sein Zustand stabilisiert, oder palliativ behandeln – das heißt, akzeptieren, dass er sterben wird und den Weg zum Tod für ihn so angenehm wie möglich gestalten.

Während ich das hier aufschreibe, geht es mir nicht besonders gut. Die Erinnerungen machen mir zu schaffen. Sie tauchen seit Beginn der Pandemie häufiger auf. Weil ich weiß, wie es sich anfühlt, wenn jemand so schwer krank ist, dass ihm die beste Medizin der Welt nicht mehr helfen kann. Ich weiß, wie sich das für die Angehörigen anfühlt.

Diese Erfahrung sorgt auch dafür, dass ich mir wieder größere Sorgen mache, jetzt wo es mehr Berichte über volllaufende Intensivstationen gibt. Ich frage mich, ob es in Deutschland überall gelingen wird, schwer kranke Patient:innen in andere Krankenhäuser zu verlegen, wenn die eigenen Stationen voll sind. Und ob es genügend Zeit für Angehörige, Patient:innen und medizinische Teams geben wird, über Entscheidungen nachzudenken, in denen es letztlich um Leben und Tod geht. Und darüber in Ruhe zu sprechen.

Für die Corona-Pandemie gibt es einen eigenen Plan, der Verlegungen erleichtern soll. Die Infrastruktur, die Verlegungen möglich macht, zum Beispiel Rettungshubschrauber und -wagen, ist in Deutschland sehr gut.

Ein furchtbarer Konflikt, den es zu vermeiden gilt

Der Virologe Christian Drosten hat in einem Vortrag am 30. Oktober 2020 in Meppen den Konflikt, der sich daraus ergibt, sinngemäß so beschrieben: Ein 75-jähriger Covid-Patient liegt beatmet auf einer Intensivstation und hat, je nach Vorerkrankungen, eine Überlebenschance zwischen 30 und 50 Prozent. Wenn dann ein circa 35-jähriger Familienvater mit der gleichen Krankheitsschwere auf die Intensivstation muss und kein Behandlungsplatz frei ist, stellt sich die Frage, was man in dieser Situation macht.

Ein furchtbarer Konflikt. Das Wort, das dazu durch die Medien geistert, heißt Triage.

Triage ist ein Konzept aus der Katastrophenmedizin. Es hilft zu entscheiden, um wen sich medizinische Teams zuerst kümmern müssen, wenn zu wenig Ressourcen für den Bedarf bereitstehen.

Was nicht oft erwähnt wird: Es gibt verschiedene Formen von Triage. Und die, von der Christian Drosten sprach, ist eine extreme Form, die sehr selten ist. Sie entsteht vor allem dann, wenn es ein Massenereignis gibt, wie zum Beispiel ein Zugunglück mit Hunderten Verletzten gleichzeitig. In der Pandemie werden auch in Spitzenzeiten nicht alle schwer Kranken gleichzeitig eingeliefert. Trotzdem bleibt die Frage, ab wann nicht nur ein, sondern alle Krankenhäuser einer Region überlastet sein könnten, weil zu viele in zu kurzen Zeitabständen in die Notaufnahmen kommen.

In Deutschland gibt es kein Gesetz, das die Triage regelt. Deshalb ist die Rechtsunsicherheit relativ groß, was von Menschen mit Behinderung angeprangert wird. Es gibt allerdings Leitlinien von Fachgesellschaften. Die Konrad-Adenauer-Stiftung hat sich in einer Studie angeschaut, wie es andere Länder regeln und welche Vor- und Nachteile die verschiedenen Modelle haben. Einen guten Überblick zur Studie gibt dieser Beitrag bei Deutschlandfunk Kultur.

Die Wünsche der Patient:innen sind entscheidend

Das Nachdenken darüber, welche Behandlungsmöglichkeiten für einen Menschen sinnvoll sind, ist Alltag in der Medizin. Wie es dir gerade geht, welche Krankengeschichte du hast, wie du lebst und arbeitest, wie alt du bist – all das spielt für die Behandlungsteams eine entscheidende Rolle. Das, was man messen kann, wie zum Beispiel der Sauerstoffgehalt deines Blutes, ist natürlich auch wichtig. Dieser Wert muss aber eingeordnet werden. Das ist die Kunst in der Medizin.

Die Frage, was du dir wünschst, wenn die Medizin mal an ihre Grenzen kommt, kannst du in einer Patientenverfügung festhalten. Das hilft deinen Angehörigen und den Behandlungsteams, in deinem Sinne zu entscheiden – sozusagen alle anderen Informationen, die es über dich gibt, mit deinen Wünschen abzugleichen.

Mein Vater hatte keine Patientenverfügung. Alles, was wir über seine Wünsche wussten, stammte aus Gesprächen mit ihm, die schon Jahre zurücklagen. Er war schon zu lange zu krank. Obwohl er an diesem Tag erst 64 war, wirkte er schon lange wie ein 80-Jähriger. Seine Patientenakte war dick wie eine Bibel. Obenauf lagen stets die neu hinzugekommenen Berichte.

Ich stelle mir vor, dass mein Vater heute so vor mir läge. Auf einer Intensivstation, die bis oben hin voll belegt ist. Nicht mit Corona-Patient:innen, sondern mit Menschen wie ihm, die eine Hirnblutung hatten, sich von einer Bypass-OP erholen müssen und die noch dazu an einer Dialysemaschine angeschlossen sind, die seine Nieren ersetzt. Ich stelle mir vor, wie ich vor ihm sitze – nicht nur mit Schutzkittel, Haarnetz und Überziehschuhen bekleidet, sondern noch dazu mit einer FFP3-Maske. Und wie ich mir so all die Fragen stellen müsste, die ich mir damals gestellt habe.

Ich weiß: Ich könnte das aushalten. Aber das spielt keine Rolle. Denn ich dürfte es gar nicht. Vor allem nicht in der Form, die ich damals kennengelernt habe. Ich saß stundenlang an seinem Bett, über Tage, manchmal bis nachts um zwölf. Heute sind in den Kliniken Besuche der engsten Angehörigen nur in der letzten Phase des Sterbens gestattet.

Für Entscheidungen über Behandlungen braucht es vor allem eins: Zeit

Die medizinischen Teams haben alle Hände voll zu tun. Auf allen Stationen. Worüber du wahrscheinlich schon oft gelesen hast, kann man sich nur schwer vorstellen, wenn man es nicht selbst erlebt hat: Welche Folgen es hat, wenn die Personaldecke überall zu dünn ist, gemessen am Bedarf.

Der Mangel hat viele Gründe. Einer hat damit zu tun, wie die Krankenhäuser mit den Krankenkassen abrechnen können. Darin sind die Leistungen der Pflege nicht richtig berücksichtigt. Ob sich ein 18-Jähriger bei einem Motorradunfall Beine und Rippen bricht oder ob das einem 69-Jährigen passiert, macht einen Unterschied im Pflegeaufwand nach den Operationen. Solche Unterschiede sind im Abrechnungssystem zu wenig abgebildet.

Krankenhäuser rechnen ihre Leistungen über sogenannte Fallpauschalen ab, auch DRG genannt (Diagnose Related Groups). Für jede Indikation (Behandlungsfall) gibt es zulässige Abrechnungsziffern. Fallpauschalen wurden mal eingeführt, um Kosten zu sparen. Jedes Krankenhaus beschäftigt Menschen, die aus den Dokumentationen der Pflegefachkräfte und Mediziner:innen auf den Stationen Rechnungen mit Abrechnungsziffern machen. Dieser Leitfaden aus der Uniklinik Aachen von 2010 beschreibt die Geschichte hinter den Fallpauschalen und erklärt, was bei dieser Codierarbeit wichtig ist.

Wenn die drei 65-jährigen Motorradfahrer, die üblicherweise pro Jahr ins Krankenhaus kommen, alle an einem Tag eingeliefert werden, liegt der Pflegeaufwand plötzlich höher, als geplant. Das Personal, das dafür zusätzlich gebraucht wird, fehlt an anderer Stelle. Das hat sowohl Folgen für die drei Motorradfahrer als auch für alle anderen Patient:innen, die auf der gleichen Station liegen. Nur für die Rechnung, die das Krankenhaus hinterher an die Kassen schreibt, macht es kaum einen Unterschied.

Krankenhäuser können mehr abrechnen, wenn Komplikationen auftreten. Bei diesem Beispiel ist das wahrscheinlich der Fall. Problem ist aber wieder: Der Pflegeaufwand fließt auch hier nicht 1:1 in die Abrechnung ein.

Es hilft, dieses Beispiel im Hinterkopf zu haben, wenn jetzt überall darüber nachgedacht wird, ob Krankenhäuser dem Pandemiedruck standhalten können. Sicher ist: Das können sie nur begrenzt. Deutsche Krankenhäuser sind zwar technisch sehr gut ausgestattet, können oft modernste Behandlungsmöglichkeiten anbieten. Das konnten sie aber noch nie für jede:n. Schon immer mussten Krankenhäuser bei Notfällen zuerst überprüfen, ob bei ihnen in dem Moment die passende Behandlung überhaupt möglich ist und wenn nicht, mussten sie sich in der Umgebung umhören, welche Klinik einspringen kann.

Auch in der Pandemie muss dieser Prozess funktionieren. Die Krankenhäuser hatten in der Tat inzwischen Zeit, sich auf eine höhere Zahl an schwer kranken Covid-Patient:innen vorzubereiten. Der limitierende Faktor ist aber das Personal. Dieser Mangel lässt sich nicht dadurch beheben, dass man einfach mehr Pflegefachkräfte einstellt oder umschichtet, wie manche meinen.

„Der Markt ist leergefegt.“ So drückt es KR-Mitglied Claudia aus. Sie arbeitet als Intensivpflegefachkraft in einer Klinik mit 700 Betten in Baden-Württemberg und erzählt mir am Telefon: „Die Stimmung im Team ist ziemlich angespannt. Wir haben schon Angst davor, wie es wird, wenn zu viele Patient:innen in sehr kurzer Zeit aufgenommen werden müssen.“

In Claudias Klinik gab es mal zwei Intensivstationen: eine für Patient:innen nach Operationen (zum Beispiel nach Unfällen) und eine für Patient:innen aus der Inneren (zum Beispiel nach Herzinfarkten). Die Stationen wurden wegen der Pandemie zusammengelegt und auf zwölf Betten gestutzt. Zusätzlich gab es eine Überwachungsstation mit zwölf Betten. Hier werden normalerweise Menschen behandelt, die keine intensivmedizinische Betreuung brauchen, aber eine Rund-um-die-Uhr-Versorgung, sogenannte Intermediate Care (IMC). Außerdem gab es mal eine Aufwachstation, in der Menschen nach Operationen zur Überwachung untergebracht waren. Diese war jedoch wegen Personalmangel schon vor der Pandemie geschlossen. Jetzt werden dort acht Covid-Patient:innen behandelt. Auf der IMC sind vier der sechs bepflegbaren Betten auch schon mit Covid-Patient:innen belegt.

Als ich Claudia frage, ob sie denkt, dass es in ihrer Klinik zu den von Christian Drosten beschriebenen Triage-Entscheidungen kommen wird, antwortet sie: „Wahrscheinlich nicht. Vorher würden eher andere Patient:innen verlegt, nicht operiert oder nicht so behandelt werden, wie man es unter normalen Umständen machen würde.“

Triage ist jeden Tag

Dieser Meinung ist auch ein Arzt, der auf Twitter anonym über seine Arbeit berichtet. Er nennt sich Flow. Ich habe ziemlich lange mit ihm telefoniert, kenne nun seinen Namen und weiß ein paar Dinge über das Krankenhaus, in dem er arbeitet. Es steht in einer kleinen Stadt in Bayern und hat offiziell Platz für 30 Intensivpatient:innen. In Wahrheit sind es aber höchstens 25. Vier Intensivbetten sind schon lange gesperrt. Weil Pflegefachkräfte fehlen.

Er sagt: „Unter Triage stellen sich viele Menschen hochdramatische Situationen vor. Ich will nicht ausschließen, dass es in manchen Regionen dazu kommt. Aber eigentlich gehört eine gewisse Art der Triage in der Medizin zum Tagesgeschäft.“

Flow erklärt die Details so: „Jede Notaufnahme funktioniert nach diesem Prinzip. Wenn die Menschen selbst dort hinfahren, schaut sich eine Pflegefachkraft an, was los ist, befragt die Patient:innen, nimmt einige Vitalparameter auf, wie zum Beispiel Blutdruck und Temperatur, und legt dann eine Kategorie fest. Wird jemand mit dem Rettungswagen eingeliefert, macht das Rettungsteam das schon unterwegs und benachrichtigt das Notaufnahmeteam vorab, damit es sich vorbereiten kann.“

Braucht ein Mensch sofort Behandlung kommt er in die Kategorie Rot. Hat es eine halbe Stunde Zeit, bis ein Arzt oder eine Ärztin draufschauen muss, in die Kategorie Gelb. Und wenn es reicht, dass die medizinische Behandlung dann erfolgt, sobald die Zeit dafür da ist, bekommt er das Label Grün.

Triage ist in der üblichen Form fast reine Routine. Fast. Denn immer wieder gibt es auch in normalen Zeiten Ausnahmesituationen. „Nach großen Volksfesten zum Beispiel. Oder an Silvester,“ sagt Flow. „Aber darauf bereiten wir uns natürlich vor. Es gibt dann mehr Rufbereitschaften, Mediziner:innen und Pflegefachkräfte, die zwar zu Hause sind, aber auf Abruf in die Klinik kommen. Und wir gucken, dass wir genug Platz in den Aufwachräumen haben. Da, wo die Menschen nach einer Operation kurzzeitig überwacht werden. Das heißt, wir operieren zum Beispiel zwischen den Jahren viel weniger.“

Bei diesen Worten wird mir erst richtig bewusst, was ich eigentlich längst weiß. Medizinische Teams sind vertraut damit, dass sich Menschen sorglos in Gefahr bringen: leichtsinnig mit Feuerwerk umgehen, viel zu viel trinken, um noch heil nach Hause zu kommen oder zu schnell fahren. Das ist nicht erst seit Corona so. Aber seit Corona spaltet leichtsinniges Verhalten die Gesellschaft viel mehr.

Das Beispiel meines Vaters zeigt, dass es in der Praxis meistens darum geht, das für die Patient:innen Passende zu tun. Ich dachte vor dieser Erfahrung, dass Triage bedeutet, dass Menschen mit einer schlechten Prognose einfach sich selbst überlassen werden. Ich dachte, Behandlungen werden einfach abgebrochen, wenn klar wird, dass ein Mensch stirbt. In Wirklichkeit passiert etwas ganz anderes.

Flow sagt: „Wir müssen bei schwer kranken Patient:innen jeden Tag neu überlegen, ob das, was wir machen, noch das Richtige ist. Das tun wir immer im Team und zusammen mit den Patient:innen oder ihren Angehörigen. Das Ganze nennt sich Änderung des Therapieziels. Wenn klar wird, dass ein Mensch stirbt, ergibt es ja keinen Sinn mehr, eine Behandlung zu machen, die auf Heilung ausgerichtet ist.“ Er erklärt mir weiter, dass für solche Änderungen des Therapieziels der Wunsch der Patient:innen maßgeblich ist. Genügend Zeit ist eine wichtige Voraussetzung dafür, dass Medizinprofis und Patient:innen sich abstimmen und einen Konsens erreichen.

Im Idealfall handeln Angehörige nach dem Wunsch der Patient:innen. Wenn Mediziner:innen begründete Zweifel haben, dass dies nicht der Fall ist oder wenn eine Therapie generell nicht mehr vorgesehen ist, zum Beispiel bei einem Hirntod, können sie sich auch über den Willen der Angehörigen hinwegsetzen.

Doch Zeit ist in Krankenhäusern schon lange Mangelware. Das frustriert die medizinischen Teams. Die Intensivpflegefachfrau Claudia sagt: „Die Stimmung ist wirklich nicht gut. Im Frühjahr wurden die Personaluntergrenzen für Intensivstationen außer Kraft gesetzt und seitdem sind dauernd zu wenige Pflegefachkräfte zum Dienst eingeteilt.“ Sie bekommt immer wieder mit, dass Kolleg:innen aus allen Stationen kündigen. „Ich frage mich schon, wie lange wir das so durchhalten können. Viele geben irgendwann auf. Das war auch schon vor der Pandemie so. Aber jetzt fühlt es sich an, als ob es so wirklich nicht mehr weitergeht.“

Die Pflegepersonaluntergrenze (PpUG) für pflegeintensive Bereiche wurde von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn wegen Corona ausgesetzt. Auch noch, als die erste Welle abgeebbt war. In dieser Zeit wurde mit einer Minimalbesetzung – teilweise schlechter als während Corona – wieder der normale Betrieb gefahren, zum Beispiel wurden viele OPs nachgeholt. Erst am 1. August 2020, als Spahn die PpUG wieder teilweise in Kraft gesetzt hat (für Intensivstationen und geriatrische Stationen), wurde es besser.

Auf der Website des Bundesgesundheitsministeriums wird erklärt, was Pflegepersonaluntergrenzen sind, für welche Bereiche sie eigentlich gelten und warum sie zum Teil im Moment noch ausgesetzt sind. Vertreter:innen der Pflegeberufe befürchten, dass es durch das Aussetzen zu gefährlicher Pflege kommt. Als gefährlich wird Pflege dann bezeichnet, wenn Zeitmangel oder andere Gründe dazu führen, dass sich der Zustand von Patient:innen verschlechtert, zum Beispiel durch Unterlassung notwendiger Maßnahmen.

Auch Flow sagt, dass der Stress zu groß sei. „Die Zusatzarbeit durch Corona ist enorm.“ Neu aufgenommene Patient:innen müssen bis zu einem negativen Test isoliert werden. Die Isolation und die Tests binden Personal. Flow und seine Kolleg:innen werden regelmäßig getestet (das ist nicht überall so). Auch das bindet Personal und sorgt für höhere Fehlzeiten, wenn ein Test positiv ist. Das reißt große Lücken in die Dienstpläne, weil auch die Kontaktpersonen in Quarantäne geschickt werden. Dann können schon mal 20 Mitarbeiter:innen auf einmal ausfallen. „Außerdem darf man nicht unterschätzen, wie anstrengend das Arbeiten in Vollschutz ist“, betont Flow. Vollschutz heißt, einen schweißtreibenden Anzug oder Kittel anzuhaben, FFP3-Maske, Gesichtsschild, Handschuhe, Haarschutz. „Ich arbeite den ganzen Tag schweißgebadet.“

In diesem Podcast des Bayerischen Rundfunks erfährt man Schockierendes. Es gibt Kliniken, die ihre Pflegefachkräfte bewusst verheizen. Sie müssen trotz eines positiven Corona-Tests arbeiten und unzählige Überstunden machen. Absolute Anhörempfehlung!

Claudia ergänzt: „Vorgeschrieben ist, dass ich nach 75 Minuten meine FFP3-Maske abnehmen muss und eine halbe Stunde Pause habe. Das ist aber völlig utopisch. Ich kann doch nicht nach anderthalb Stunden aus dem Vollschutz raus, nur um kurze Zeit später alles wieder anzuziehen.“

Durch den Druck werden Behandlungen schlechter

Nicht nur der Bedarf ist größer, wenn auf einen Schlag viele schwer kranke Patient:innen eingeliefert werden, die unter Isolationsbedingungen behandelt werden müssen. Auch der Ausfall ist größer. Wie das zusammengeht, lässt sich nicht vorhersagen. Auch deshalb sind hohe Infektionszahlen so gefährlich.

Leider wird es immer schwieriger, das aktuelle Infektionsgeschehen richtig einzuordnen. Kollege Malte Kreutzfeldt von der Taz erklärt den Hintergrund dazu in diesem Twitter-Thread sehr anschaulich. Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung hat ein Dashboard eingerichtet, das helfen soll, die Kapazitätsgrenzen rechtzeitig zu erkennen.

Was ich schon am Anfang der Pandemie geschrieben habe, ist der Kern des Problems: Die Versorgung wird unter diesen Voraussetzungen für alle schlechter. Menschen haben ein Recht auf bestmögliche Behandlung. Doch was das ist, hängt von der Situation ab, unter der Behandlungen stattfinden. Flow sagt: „Wir haben ein ausgeklügeltes Konzept, in das ich auch Vertrauen habe. Aber ich sehe schon länger, dass die Behandlungsstandards sinken.“

Diese Pandemie wird Folgen haben. Der Personalmangel wird danach sehr viel größer sein als vorher. Deshalb werde ich im Jahr 2021 eine Reihe von Texten dazu schreiben, welche Schmerzen uns in diesem Jahr bewusst geworden sind, an die wir uns schon gewöhnt hatten. Schmerzen, die vor allem diejenigen aushalten, die durch die Missstände im Gesundheitswesen bereits zu Schaden gekommen sind – Gesundheitsprofis und Patient:innen. Wir vergessen manchmal, dass wir alle im selben Boot sitzen.

Ich habe lange überlegt, ob ich offenlegen soll, warum mich die Missachtung der Pandemiefolgen so anfasst. Aber ich glaube, meine Geschichte hilft, etwas Wichtiges zu verstehen: Triage in der von Christian Drosten beschriebenen Form wird wohl die Ausnahme sein. Aber das, was durch die Überstrapazierung der Kapazitäten an anderer Stelle passiert, wird wahrscheinlich weitgehend unsichtbar bleiben, obwohl es in den Wintermonaten vielleicht zur Regel wird.

Als mein Vater starb, konnte ich bei ihm sein. Das war für ihn und mich ein echtes Geschenk, für das ich seinem medizinischen Team für immer dankbar bin. Durch die Gespräche mit den Mediziner:innen und den Pflegefachkräften in den sieben Tagen seines Sterbens habe ich viel darüber gelernt, was für sie in solchen Situationen wichtig ist. Wir vergessen manchmal nämlich noch etwas anderes: Dass die Profis Menschen sind, die so fühlen wie wir Patient:innen und Angehörige. Wenn sie die Zeit dazu haben und einen geschützten Raum.

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Danke auch an KR-Mitglied Ralf für seine Erfahrungen zum Thema.

Redaktion: Theresa Bäuerlein, Schlussredaktion: Susan Mücke, Bildredaktion: Till Rimmele

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