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Das kranke System

Unser Gesundheitssystem gefährdet Tag für Tag Kinder, die krank werden

von Silke Jäger
etwa 14 Min. Lesedauer
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Krautreporter-Mitglied Anja ist Kinderkrankenpflegerin in einer deutschen Großstadt. Sie arbeitet schon mehr als 20 Jahre auf einer Kinderstation eines großen Krankenhauses und liebt ihren Beruf. Doch seit ungefähr zwei Jahren fragt sie sich beinahe täglich, wie lange sie den Job noch durchhält.

Weil Situationen wie die, die sie hier beschreibt, früher selten waren und jetzt Alltag sind: „Kinder, die mit Schmerzen kommen, weil sie sich etwas gebrochen oder wahrscheinlich eine akute Blinddarmentzündung haben, müssen oft viel zu lange auf den zuständigen Chirurgen warten. Wir dürfen erst mal nur einen Schmerzsaft oder eine Tablette geben. Hilft das nicht, hat das Kind Pech“, sagt sie. „Wir haben hier nur einen Arzt pro Schicht. Und die Notfallambulanzen sind überlaufen, besonders nachts und am Wochenende. Deshalb sind wir immer öfter im Notfallmodus, das heißt, wir müssen so schnell sein, dass wir nicht noch mal prüfen können, ob wir wirklich alles richtig gemacht haben.“

Krautreporter-Mitglied Christine ist Kinderärztin in einem anderen Krankenhaus und bestätigt das, was Anja erlebt. „Die Situation in den Notaufnahmen ist besonders schlimm, weil wir immer öfter kein freies Bett auf einer Kinderstation in der Nähe finden.“ Das bedeutet: Kinder, die so krank sind, dass sie ins Krankenhaus müssen, können nicht sofort weiterbehandelt werden. Sie müssen länger auf eine angemessene Behandlung warten als nötig. „Manchmal bleibt uns nichts anderes übrig, als Kinder in ein weiter entferntes Haus zu verlegen, und sowas geht nicht immer glimpflich aus. Ich weiß von Kindern, die unterwegs gestorben sind. Damit muss man dann erstmal klarkommen.“

Was Anja und Christine beschreiben, ist ein Symptom. Das Symptom heißt Überlastung – des Personals, der Kliniken und letztlich des gesamten Systems. Diese Überlastung gefährdet diejenigen, die angeblich immer im Mittelpunkt stehen: die Patient:innen. Am schlimmsten trifft es die Schwächsten unter ihnen. Das heißt auch: die Kinder.

Mehr Zeit! Bitte!

Ich habe zu Beginn meiner Recherche eine Umfrage gemacht, weil ich herausfinden wollte, was das größte Problem der Kindermedizin ist. 50 Menschen haben mitgemacht, viele davon Mediziner:innen. Fast die Hälfte meint, Zeitmangel sei es. Definitiv.

Stefan, Kinderarzt, sagt: „Für viele Diagnosen und Hilfsvorschläge braucht man einfach nur: Zeit und Ruhe. Weder Personal noch Patienten haben diese.“ Eric, Arzt, schreibt von „Überlastung und zu wenig Zeit für Patienten, die die Aufmerksamkeit in der Notaufnahme bräuchten.“ Stephan, Kinderarzt, meint: „Zu wenig Zeit für Kinder und Gespräche.“ Kindermedizin ist sprechende Medizin. Mehr als andere Disziplinen. Im Abrechnungssystem der Krankenkassen gilt jedoch: Wer viel spricht, zahlt drauf.

Es gibt viele Gründe für den Zeitmangel: Zum Beispiel zu wenig spezialisierte Pflegekräfte, weil die Bezahlung schlecht ist und der Nachwuchs fehlt. Die Mitarbeiter:innen müssen zu viele Aufgaben auf einmal erledigen und stehen unter Stress. Ausgerechnet im Kinderkrankenhaus machen die Arbeitsbedingungen also krank. Dauernd Überstunden machen zu müssen, damit das Team nicht zusammenbricht, heißt, dass Pausen wegfallen, zwischendurch Abschalten ist nicht drin.

Und dann sollen diese gestressten Menschen versuchen, Kinder so zu behandeln, dass sie keine Angst vor dem Medizinbetrieb bekommen? Gerade bei Kindern dauert es länger, sie davon zu überzeugen, dass sie eine Prozedur über sich ergehen lassen sollten, und ihre Eltern brauchen Erklärungen und Beistand.

Kinderkrankenpflegerin Kathrien schreibt: „Der Krankenhausalltag bietet viele Situationen, die für Kinder traumatisierend sein können: Eingriffe in die körperliche Unversehrtheit, Trennung von den anderen Familienmitgliedern und Wegsein von zu Hause zum Beispiel. Dem könnten wir mit verschiedenen Maßnahmen etwas entgegenwirken – oder eben auch nicht, weil wir durch Zeitdruck Prioritäten setzen müssen. Auch, weil das Personal emotional abstumpft, weil es sich kaum damit beschäftigt, wie es sich seelisch und sozial auswirkt, was Kinder und Eltern im Krankenhaus erleben. Fortbildungen zu diesen Themen sind noch dazu Mangelware.“

Dadurch entsteht ein Teufelskreis. Wenn die Eltern sich auf der Station beschweren, weil sie unzufrieden mit der Betreuung sind, verstärkt das die Stressspirale für die Pfleger:innen und Ärzt:innen nur noch mehr. Die meisten versuchen, einfach nur durchzuhalten und hoffen, dass irgendwann die Politik mehr dafür tut, dass die Missstände kleiner werden. Doch bisher passiert wenig. Viele Politiker durchschauen die komplexen Zusammenhänge nicht richtig.

Der Notfallmodus ist jetzt der Normalzustand

Kinderkrankenpflegerin Anja sagt: „Wir können oft schon vormittags in der Rettungsstelle keine schnelle und optimale Schmerzfreiheit leisten wegen zu wenig ärztlichem Personal oder zu langer Wartezeiten auf den Arzt. Und spätestens ab 15 Uhr kommen auch noch die Eltern aus den umliegenden Bezirken mit ihren Kindern in unsere Rettungsstelle, weil die Kinderarztpraxen dann ja geschlossen sind. Sie kommen mit allen möglichen Krankheiten, sodass eine Triage gemacht werden muss.“

Triage ist ein Verfahren, das für Massenereignisse entwickelt wurde, aber auch in Notfallambulanzen verwendet wird, wenn der Ansturm zu groß ist. Grob gesagt, beurteilt man die Schwere der Verletzungen und Krankheiten und legt danach eine Behandlungsreihenfolge fest. Das Kind, das am dringendsten behandelt werden muss, kommt zuerst dran, weil es sonst unter Umständen zu lange warten müsste.

Es gibt mehrere Triage-Verfahren: 3-stufige, 5-stufige, aus Manchester, Kanada oder Australien stammende. Sie werden in diesem Artikel im Ärzteblatt vorgestellt und miteinander verglichen. Krankenhäuser gehen unterschiedlich mit diesem Verfahren um.

Eine andere Technik ist die der Krankenbeobachtung, hier bei Krautreporter unübertroffen erklärt von der Notaufnahmeschwester.

Triagen gehören inzwischen in vielen Kindernotfallambulanzen zur Normalität. Man versucht damit, System in ein Chaos zu bringen, das sogar noch mehr Ursachen hat als ich hier beschreiben kann. Viele der Schwierigkeiten haben damit zu tun, dass Menschen in Deutschland zu häufig ins Krankenhaus müssen, wie ein aktueller Bericht der EU wieder einmal feststellt. Das kommt daher, dass in vielen Regionen eine Zwischenstation fehlt: Menschen können nur entweder in eine Arztpraxis gehen oder ins Krankenhaus – obwohl sie entweder mehr medizinische Betreuung bräuchten, als eine Arztpraxis leisten kann, oder weniger als sie im Krankenhaus bekommen.

In vielen Ländern gibt es Tages- oder Polikliniken, die genau so eine Zwischenbehandlung anbieten. Davon hat Deutschland zu wenig. Auch, weil das Abrechnungssystem darauf nicht ausgelegt ist.

Wenn die Kinderarztpraxis zu hat, gehen deshalb viele Menschen in die Notfallambulanz einer Kinderklinik. Dabei gibt es auch noch den Kinderärztlichen Bereitschaftsdienst. Er ist zuständig für Husten, Schnupfen, Fieber und Co. Diesen Dienst erreicht man unter der gleichen Telefonnummer wie den Bereitschaftsdienst für Erwachsene: 116 117. Aber die wenigsten Eltern wissen das. Auch das ist ein Grund dafür, dass Kinderkliniken überlastet sind.

Auch ein Problem: Eltern trauen sich weniger zu

Immer mehr Eltern sind außerdem einfach überfordert, wenn ihre Kinder krank werden. Anja sagt: „Manche Menschen wissen noch nicht mal, wie sie ihrem Kind Fieber messen können.“ Was früher selbstverständliches Basiswissen über den Umgang mit einfachen Krankheiten war – dass Menschen also wissen, ob sie sich selbst helfen können oder zum Arzt müssen – ist heute bei vielen nicht mehr da. Richard, Kinderarzt, schreibt in meiner Umfrage, dass Eltern weniger Unterstützung von erfahrenen Großeltern bekommen, sie gleichzeitig aber viel Druck spüren, bei ihren Kindern alles richtig zu machen. Das erhöht den Aufwand für das Gesundheitssystem. Und zwar deutlich. Das beschreibt auch die Notaufnahmeschwester hier bei Krautreporter.

Zeit ist Geld

Abrechnungsziffern (sogenannte DRGs – Diagnosis Related Groups) und getaktete Behandlungszeiten dominieren den Medizinbetrieb schon lange. Krankenhäuser konkurrieren mit sogenannten „Mitbewerbern“ – also anderen Krankenhäusern – statt gemeinsam ein Versorgungsnetzwerk zu bilden. Obwohl die Gesundheitspolitik seit Jahrzehnten in Deutschland versucht, mit betriebswirtschaftlichen Ansätzen Krankenhäuser effizienter zu machen, steht Deutschland im europäischen Vergleich nicht gut da: Bei uns werden mehr Menschen im Krankenhaus behandelt als in anderen Ländern und bleiben noch dazu länger drin. Das ist nicht neu, soll sich aber ändern, weil es zu teuer ist. Seit 30 Jahren versucht das eine Gesundheitsreform nach der anderen zu erreichen.

Einen Überblick über die Gesundheitsreformen bekommst du auf der Website der Bundeszentrale für politische Bildung.

Deshalb belohnt das Abrechnungssystem der Krankenkassen diejenigen, die schnell entlassen. Gleichzeitig brauchen Krankenhäuser aber eine hohe Fallzahl – so nennt man die im Krankenhaus behandelten Diagnosen. Denn nur so verdienen sie genug Geld. Für jede Diagnose gibt es eine Schablone: der sogenannte Operationen- und Prozedurenschlüssel, OPS. Er sagt, wie ein Patient mit einer bestimmten Diagnose behandelt und abgerechnet werden kann.

Wenn laut OPS ein:e Patient:in drei Tage stationär behandelt werden kann, haben Ärzt:innen ein Problem, wenn ihre Patient:innen trotzdem vier Tage im Krankenhaus bleiben. Denn am vierten Tag verdient die Klinik nichts mehr. Und das ist schlecht, weil dann wieder Geld für teures, weil qualifiziertes Personal fehlt. Das ist der Kampf, den alle führen müssen.

Aber in der Kindermedizin ist er so gut wie aussichtslos. Weil Kinder Kinder sind, also im Zweifel unberechenbar, und jedes Kind Menschen dabei hat, die mitbetreut werden müssen, dauert hier in der Regel alles länger. Dazu kommt, dass Kinderkliniken und -stationen viele Geräte in unterschiedlichen Größen und Ausführungen dahaben müssen: für Kinder zwischen 0 und 18. Auch das kostet extra. Die Kindermedizin verliert, weil sie schlechter abrechnen kann als andere Disziplinen.

Das Abrechnungssystem der Krankenkassen produziert Gewinner und Verlierer, weil manche Prozedurenschlüssel lukrativer sind als andere und manche medizinische Disziplinen mehr lukrative als kostspielige Diagnosen behandeln. Krankenhäuser, Fachabteilungen und Bereiche innerhalb von medizinischen Disziplinen, mit denen sich Geld verdienen lässt, müssen deshalb andere querfinanzieren, die sich nicht rechnen. Das heißt: Eine Kinderklinik muss man sich leisten wollen, denn sie gehört unterm Strich zu den „Verlierern“ des Systems.

Wie schlecht geht es der Kindermedizin wirklich?

„Die Situation ist schlimmer als, das was man im Fernsehen sieht und in den Zeitungen liest“, sagt Kinderärztin Christine.

Eine Studie (PDF) der Universität Köln sieht die Gefahr, dass Kinderkliniken zu Bittstellern werden, weil große Krankenhäuser sie oft nur als lästiges Anhängsel ansehen. Die Folge ist, dass kranke Kinder immer seltener die Medizin bekommen, die sie bräuchten und die ihnen zusteht. Ein Arzt, der bei meiner Umfrage mitgemacht hat, meint, dass Kinder wohl bald in normalen Krankenhäusern mitbehandelt werden müssen.

Viele, die das Problem für nicht so groß halten, wie zum Beispiel die Bundesregierung, zählen die Planbetten in Kinderkliniken, also die Betten, die Krankenhäuser aufstellen dürfen. Die Bettenzahl hat zwar seit 2007 leicht abgenommen, aber aktuell werden nur circa zwei Drittel der Betten genutzt. Politiker stellen auch keinen Personalmangel fest, weil es 2017 nur circa 100 Kinderkrankenpfleger:innen weniger gab als 2007 und sogar circa 2.000 Ärzt:innen mehr. Doch diese Zahlen blenden – was man versteht, wenn man sie sich genauer ansieht.

Seit 2016 gelten auch Bereitschaftsdienste als Arbeitszeit. Das heißt, dass die Zeiten, in denen Ärzt:innen nur per Telefon erreichbar sein müssen oder sich im Bereitschaftszimmer aufhalten, als Arbeitszeit gelten. Deshalb werden mehr Ärzt:innen gebraucht, weil sich die Zahl der Arbeitsstunden, die jede:r leisten muss, nicht verändert hat.

Was sich geändert hat, ist das Geschlechterverhältnis: Zwei Drittel der Studienanfänger:innen in der Medizin sind weiblich. Und damit ändert sich auch die Kultur im Medizinbetrieb: Immer mehr Mediziner:innen wollen Beruf und Familie miteinander vereinbaren – auch Ärzte. Und damit nimmt auch der Anteil der Teilzeitkräfte weiter zu.

Planbetten sind keine echten Betten, sondern die maximal mögliche Anzahl an Betten, die ein Krankenhaus haben darf. Krankenhäuser profitieren, wenn die Zahl der Planbetten möglichst groß ist, weil sich daran die Krankenhauszuschüsse der Länder berechnen. Deshalb geben sie in diesen Statistiken mehr Betten an, als sie tatsächlich belegen können. Denn im Klinikalltag müssen häufig Betten gesperrt werden, zum Beispiel weil sie gründlich desinfiziert werden müssen oder wenn ein Zweibettzimmer nur mit einer Person belegt werden kann, weil sie eine ansteckende Krankheit hat. Dann bleibt das zweite Bett frei.

Oft bleiben aber auch Betten frei, weil die Stationen unterbesetzt sind. Das betrifft vor allem Kinderintensivstationen. Denn für sie gibt es Vorgaben, wie viel Personal pro Patient da sein muss. Diese Vorgaben fehlen für andere Bereiche in der Kindermedizin. 46 Prozent von 146 Kinderkliniken gaben bei einer Umfrage an, dass sie fünf und mehr Betten nicht belegen konnten – in 65 Prozent der Fälle über 14 Tage und mehr. Offizielle Zahlen, wie viele Betten ungenutzt bleiben, gibt es nicht.

Aber es gibt Zahlen dazu, wie viele Kliniken sich aus der Versorgung abmelden, das heißt, keine Notfallpatient:innen mehr aufnehmen können, weil die Betten alle voll sind. Die Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ), Ingeborg Krägeloh-Mann, verweist auf ein spezielles Meldesystem und sagt: „Über einen Zeitraum von einem Jahr sind Kinderkliniken teilweise 40 Prozent der Zeit abgemeldet.“ Wenn sich mehrere Kinderkliniken einer Region abmelden, dauert es länger, bis Kinder behandelt werden können, weil Eltern und Rettungswagen weitere Strecken zurücklegen müssen. Manchmal zu weite, um rechtzeitig behandeln zu können: Kinder haben dann länger Schmerzen als nötig oder erleiden Komplikationen.

Was kann helfen?

Ruth Hecker, die Vorsitzende des Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) sagt: „In den Kliniken muss wieder genug Personal Zeit haben, sich angemessen um die Patient:innen zu kümmern.“ Kinderkrankenpflegerin Anja weiß, wie im Vergleich dazu die Realität in vielen Kliniken aussieht: „Ich habe auch schon von der Pflegedienstleitung gehört, dass es nicht nötig sei, die Kinder 100 Prozent zu versorgen. 75 Prozent seien völlig ausreichend.“ Das heißt übersetzt: Es ist zu verschmerzen, wenn die Pflege aus Zeitgründen Abstriche bei der Qualität macht.

Ruth Hecker meint: „Die Fachkräfte müssen mit dem guten Gefühl nach Hause gehen können, alles richtig gemacht zu haben. Es darf nichts liegenbleiben, was zu einer fachlich korrekten Behandlung dazu gehört.“ Anja hingegen stellt fest: „Jeden Tag geht Vertrauen verloren, weil wir die vielen Aufgaben nicht schaffen. Das kriegen Kinder und Eltern hautnah zu spüren.“

„Wir brauchen Wiedereinsteigerprogramme für Pflegekräfte, die gegangen sind“, findet Ruth Hecker. Anja kennt Kinderstationen, in denen eine so hohe Fluktuation herrscht, dass normales Arbeiten fast unmöglich ist.

Es ist kein Zufall, dass Ruth Hecker die Personalnot als Schlüsselproblem sieht. „Wenn Arbeit im Krankenhaus krank macht und deswegen immer mehr Menschen den Beruf verlassen und immer weniger nachkommen, dann steigt zwangsläufig das Risiko für Patient:innen. Mehr Geld ist das eine. Aber entscheidender ist, dass die Arbeitsbedingungen stimmen. Es muss sich für die Krankenhausbetreiber lohnen, wenn die Arbeitsbedingungen so gut sind, dass sich die Bewerbungen stapeln. Nehmen wir uns ein Beispiel an der Autoindustrie: Sie hat daran verdient, dass weniger Menschen bei Unfällen sterben. Solche Anreize brauchen wir auch für unsere Krankenhäuser.“

Alles, was die Autoindustrie tut, um Autos sicherer zu machen, macht Autos auch teurer. Das fing an mit Kopfstützen und Sicherheitsgurten und führt über Airbags zu intelligenten Bremsassistenten und Lichtsystemen. Mehr Sicherheit lohnt sich sowohl für die Hersteller als auch für die Kunden.

Krankenhäuser, die mehr leisten, um Menschen gesund zu machen, können den Mehraufwand nicht abrechnen. Es sei denn, der Mensch kann dadurch schneller entlassen werden. Ob er wirklich gesünder bei Entlassung ist, wird gar nicht gemessen. Auch nicht, welchen Anteil die Qualität der Versorgung oder der Pflegeschlüssel daran hatte.

Ingeborg Krägeloh-Mann betont die Rolle der Politik: „Es gibt einen Grund, warum es in keinem anderen Land der Welt so ein Gesundheitssystem gibt wie in Deutschland. Alle Länder, die ein vergleichbares Abrechnungssystem wie wir nutzen, haben zusätzliche Möglichkeiten für Kliniken geschaffen, Leistungen abzurechnen. Weil es zu kurz greift, alles, was im Krankenhaus passieren muss, nur darauf zu beziehen, wie lange es dauert. Es muss auch darum gehen, wie erfolgreich die Behandlung ist.“

Kinderkrankenpflegerin Anja drückt es so aus: „Wir sind zu mehr fähig, aber nicht mehr unter diesen Um- und Zuständen.“


Danke allen, die bei meiner Umfrage mitgemacht haben: Karl, Felix, Eva, Ilka, Ricarda, Ferdinand, Felix, Micha, Angelika, Kinderdok, Stefan, Constanze, Eric, Rike, Marie, Christine, Julia, Bettina, Katja, Merle, Martin, V, Stephan, Richard, Caroline, Sarah, Simon, Kristin, Bianca, Florian, Thorsten, Volker, Petra, Anna, Nora, Chris, Anne, Adrienne, Dirk, Jens und alle, die ihren Namen nicht genannt haben.

Danke auch allen, die mir Mails geschrieben haben oder mit denen ich telefonieren konnte: Kathrien, Ruth Hecker, Anja, Christine, Ingeborg Krägerloh-Mann, Theresa, G., Monika Otte, Vera, Horst Becker, Annic Weyersberg, Heide und Ferdinand.

Redaktion: Theresa Bäuerlein; Schlussredaktion: Vera Fröhlich; Bildredaktion: Martin Gommel.

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