Warum Ärzte so selten Cannabis verschreiben (obwohl sie dürfen)

Warum Ärzte so selten Cannabis verschreiben (obwohl sie dürfen)

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Ende der 90er Jahre, im tiefsten Osten Berlins: Nach der Trennung meiner Eltern bin ich jedes zweite Wochenende bei Papa, auf einem Gartengrundstück am Stadtrand, das Freunden von ihm gehört. Hier lerne ich Fahrrad fahren, darf laut und wild und ganz Kind sein. Ein grünes Paradies.

Auf jenem Grundstück, gleich hinter dem Wohnhaus, befindet sich ein kleineres Haus aus Glas. Als ich mich zum ersten Mal in dieses Gewächshaus verlaufe, halte ich mir die Nase zu und rufe entrüstet: "Iih, das stinkt!"

Die drei Männer lachen. Ich verstehe nur Bahnhof. Auch erinnere ich mich an ein Gartenfest: Oma ist zu Besuch und verspeist mit Genuss einen Keks nach dem anderen aus der Schachtel vom Kachelofen, die für mich tabu ist. Ich habe sie selten so gelöst erlebt. Erst Jahre später fügen sich die Erinnerungen zu einem großen Aha-Erlebnis zusammen.

Cannabis kann mehr als nur berauschen

Während der vergangenen Wochen bin ich tief in meinen Recherchen zum Thema Cannabis in der Medizin versunken. Cannabis kann mehr als berauschen. Bisher scheint eine sachliche, unaufgeregte Diskussion und Berichterstattung in Sachen Cannabis allerdings kaum möglich. Das liegt auch daran, dass wir mehr fundiertes Wissen darüber brauchen, wie Cannabis auf den menschlichen Körper und die Psyche wirkt.

Was hat sich am 10. März geändert? Das neue Betäubungsmittelgesetz ermöglicht es Ärztinnen und Ärzten, Cannabis als Medizin zu verschreiben, wenn entweder eine "allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht", diese "unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann" oder "wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht".

Die Formulierung sei bewusst vage gehalten, sagen die Verantwortlichen. Sie lade mit offenen Armen zum Missbrauch ein, sagen die Kritiker. Was genau "schwerwiegend" meint, wird im vorliegenden Gesetzestext nicht ausgeführt. Grundsätzlich ist eine Krankheit dann schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder die Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigt.

Cannabis ist kein Allheilmittel, hilft aber bei chronischen Schmerzen

Die aktuelle Studienlage ist dünn und nur bedingt aussagekräftig und teilweise äußerst widersprüchlich. Zu wenig Probanden, zu kurze Untersuchungszeiträume. Cannabis wird in der Palliativmedizin (Schmerzpatienten), bei ADHS, Multipler Sklerose, Depression, Appetitlosigkeit, Tourette-Syndrom, Epilepsie und – selten – in der Psychiatrie angewendet.

Ein kürzlich veröffentlichter US-Report, für den zwölf Experten über 10.000 Studien (seit 1999) ausgewertet haben, schlussfolgert: Es ist sehr sicher, dass Cannabis gut bei chronischen Schmerzen wirkt, in der Folge einer Chemotherapie (gerade bei Übelkeit und Erbrechen) und bei Spastiken.

Kurze Wiederholung der Inhaltsstoffe für diejenigen, die sich, wie ich, mit dem Cannabis-Komplex noch nicht lange beschäftigen haben: Tetrahydrocannabinol (THC) ist der Stoff, der psychoaktiv wirkt und (bei vielen Konsumenten, nicht bei allen) zu Rauschzuständen führt. Cannabidiol (CBD) dagegen wirkt entzündungshemmend.

Viele Ärzte wissen nicht, wogegen Cannabis wirkt

Ich habe Marc in Berlin getroffen. Er ist 41 Jahre alt, und lange ging es ihm beim Kiffen einzig um Rausch und Genuss. Doch 2008 haben die Ärzte bei ihm Multiple Sklerose diagnostiziert: eine unheilbare Entzündungskrankheit, über die in der Diskussion über Medizinal-Cannabis vermehrt gesprochen wird. Erst zu diesem Zeitpunkt, mit Anfang 30, ist Marc bewusst geworden, wie gut ihm das Cannabis tut.

Von den Muskelspastiken, die seine Krankheit begleiten, spürt Marc kaum noch etwas, wenn er geraucht hat: "Plötzlich war das Zittern weg!" Er fängt an, sich mit Cannabis und seiner heilsamen Wirkung auseinanderzusetzen, wälzt Fachliteratur und wird Experte in Eigenregie.

Weil die MS-Medikamente seine Leber belasten, beschloss Marc vor vier Jahren, auf Alkohol und Zigaretten zu verzichten. Auch auf das Rauchen von Cannabis. Mit seinem neuen Asketen-Leben geht es Marc richtig gut, nur das Kiffen vermisst er: "Dass es mir so gut getan hat, habe ich erst gemerkt, nachdem ich damit aufgehört hatte."

Rauschzustände möchte er nicht mehr – aber die heilsame Wirkung schon. Deshalb interessiert er sich für Sorten, die viel CBD und kaum THC enthalten: Die werden in den USA und in Kanada schon gezüchtet, wirken entzündungshemmend, machen aber nicht "stoned".

"Super, dachte ich mir. Dann bin ich losgezogen und habe erfahren, dass die mit der Gesetzesänderung neuerdings CBD in das Betäubungsmittelgesetz aufgenommen haben. Das macht es genauso schwierig, an CBD heranzukommen wie an THC – vorher war zum Beispiel das Öl ganz legal erhältlich."

Zur Gesetzesänderung meint er: "Die Dinge verändern sich nicht von heute auf morgen, und das Gesetz ist ein guter Schritt. Ich denke, eine Legalisierung ist unumgänglich, und dann ist sehr vielen geholfen. Nicht nur der Pharmaindustrie, so wie es jetzt nach der Gesetzesänderung aussieht. Klar wird dem Patienten auch geholfen – aber vorher werden ihm eine Menge Steine in den Weg gelegt. Was ich gut finde: Die Debatte ist öffentlicher geworden. Man muss sich nicht mehr so verstecken, so wie früher."

Über die Vor- und Nachteile der Legalisierung von Cannabis hat Christian Gesellmann geschrieben.

Marc hat einen guten Draht zu seinen Neurologen, ist aber immer wieder frustriert, wenn er merkt, wie wenig Wissen selbst die Ärzte beim Thema Cannabis haben.

Aus einigen Studien geht hervor: Bei circa 50 Prozent der Probanden wirkt Cannabis gut, bei 25 Prozent einigermaßen gut, beim Rest zeigt es keine oder eine negative Wirkung. Die beobachteten Nebenwirkungen von Cannabis sind um einiges sanfter als bei anderen, synthetischen Arzneimitteln, gegen die der Körper ankämpft.

Das ist auch Marcs Erfahrung mit herkömmlichen Medikamenten: "Für chronisch Kranke wie mich gibt es kein Heilmittel. Aber es gibt Mittel auf Cannabis-Basis, die meine Lebensqualität verbessern. Und wenn das auch ohne Nebenwirkungen geht… da hat wohl jeder Mensch ein Recht darauf, oder?"

Wer Cannabis konsumieren will, muss nicht kiffen

Kriegt ein Schwerkranker dann einen Joint in die Hand gedrückt? Eher nicht. Inhalation und orale Aufnahme sind (das legt schon der gesunde Menschenverstand nahe) die medizinisch relevanten Konsumformen. In einem Hospiz bei Tel Aviv zum Beispiel werden krebskranke Kinder mit Cannabis-Keksen behandelt.

Fest steht, dass Ärztinnen und Ärzte hier unbekanntes Terrain betreten, das einem Minenfeld gleicht. Für jeden falschen Schritt und dessen Konsequenzen trägt der verschreibende Mediziner die volle Verantwortung, so wie bei anderen Substanzen auch.

In einer Facebook-Gruppe, in der sich fast 2.000 Mitglieder über ihre Erfahrungen mit Cannabis auf Rezept und verschreibenden Ärzten austauschen, habe ich häufig gelesen, dass es vielmehr die Patienten sind, die ihre Ärztin oder ihren Arzt beraten – da besser informiert. Manche Mediziner seien demgegenüber sehr offen, andere lehnen Medikamente auf Cannabis-Basis grundsätzlich ab. Für diejenigen, die sich informieren wollen, gibt es ein ausführliches Cannabis-FAQ von der Bundesärztekammer.

Franjo Grotenhermen, Arzt und Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin, hält es in seiner Praxis so: "Wenn Patienten zu mir kommen und keinerlei Erfahrung mit Cannabis haben, verschreibe ich erstmal eine geringe Dosis Sativex oder Dronabinol." (Sativex ist ein Spray zur Anwendung in der Mundhöhle, aktiver Wirkstoff: Cannabisblätter und -blüten; Dronabinol kann in Form von Kapseln und Tropfen eingenommen werden.)

Weil diese Medikamente (auf Privatrezept) so teuer sind, kann der Arzt – als zweite Möglichkeit – die Therapie mit Cannabisblüten unterstützen, sofern eine Ausnahmegenehmigung der Bundesopiumstelle vorliegt. Hierbei geht es nicht darum, was Arzt und Patient für sinnvoll halten. Der Arzt muss fachlich begründen können, warum andere Therapiemöglichkeiten entfallen, aber der Patient ist der Antragsteller. Und: Es kommt nicht auf die Schwere der Erkrankung an, sondern es muss klar sein, dass nur eine Therapie mit Cannabis zum erwünschten Ergebnis führt. Die Aufgabe des begleitenden Arztes ist also: Einen Arztbericht erstellen, der eindeutig darlegt, warum die Therapie mit Cannabis notwendig ist.

Das neue Gesetz schreibt übrigens auch die Teilnahme an einer Begleiterhebung vor: Die Bundesopiumstelle begleitet fünf Jahre lang jede Behandlung; die detaillierte Auskunft und Dokumentation ist für alle Ärzte und Patienten verpflichtend. Diese Erhebung soll die dringend benötigten Erkenntnisse zur Wirkung von Cannabis bringen. Sie ist allerdings zeitaufwändig und wird nicht vergütet – dementsprechend nicht gerade ein Anreiz, Cannabis zu verschreiben.

Die Krankenkassen übernehmen die Kosten nicht oder nur widerwillig

Vor der ersten Verschreibung muss der Patient sich an die Krankenkasse wenden und die Kostenübernahme beantragen. Stimmt die Krankenkasse der Übernahme zu, kann der Arzt das entsprechende Betäubungsmittel-Rezept ausstellen.

Einige Ärzte haben bereits scharf kritisiert, dass die Kassen sich aus der Kostenübernahme herauswinden und gefordert, dass das Gesetz klarer und eindeutiger gefasst wird. Eigentlich darf eine solche Ablehnung nur "in begründeten Ausnahmefällen" erfolgen. De facto sperrten sich die Kassen jetzt sogar bei Personen, die zuvor per Sondergenehmigung Cannabis als Medizin erhielten (bisher waren das circa 1.000 Patienten).

Grotenhermen meint, dass das neue Gesetz vor allem den pharmazeutischen Unternehmen hilft, mehr Medikamente auf – synthetischer – Cannabis-Basis zugelassen zu bekommen (wie zum Beispiel Sativex). Für die Patienten bedeutet die Gesetzesänderung derzeit vor allem: einen enormen bürokratischen Kraftakt, dem die meisten Kranken kaum gewachsen sind.

Andere Ärzte fordern den Bundesausschuss – das wichtigste Entscheidungsgremium in der gesetzlichen Krankenversicherung – auf, das Verschreibungs-Verfahren schleunigst praktikabler, einfacher und rechtssicherer zu machen. Ein Beispiel dafür, wo es klemmt, gab Erich Bodendieck auf dem Ärztetag in Freiburg: "Die Cannabis-Agentur kann mir nicht sagen, was für eine Sorte sie zur Verfügung hat. Ich soll aber eine Sorte angeben, die die Krankenkasse genehmigt."

Importiertes Cannabis ist teuer

Schon das UN-Abkommen über Suchtmittel schrieb 1961 die Einrichtung der Cannabis-Agentur fest: Wer Cannabis legalisiert, wenn auch nur für den medizinischen Gebrauch, der muss eine staatliche Stelle schaffen, die Anbau, Ernte, Verarbeitung, Lagerung, Prüfung, Verpackung und Abgabe an Großhändler und Apotheker kontrolliert.

Bis zum 5. Juni lief eine europaweite Ausschreibung; bis Ende des Jahres entscheidet sich, welche Unternehmen mit dem Anbau von Medizinal-Cannabis beauftragt werden. Die Sorten werden dann über ihren Namen und ihren jeweiligen THC- und CBD-Gehalt eindeutig definiert sein, die Anbieter sind für die verfügbaren Sorten verantwortlich.

Bis der deutsche Anbau so weit ist (nicht vor 2019), wird weiterhin Cannabis aus Kanada und den Niederlanden importiert, oder auch aus Österreich. Das wiederum bedeutet, dass die zahlreichen Patienten, bei denen die Kassen eine Kostenübernahme ablehnen, die hohen Apothekenpreise kaum bezahlen können. Denn das aus Kanada und den Niederlanden importierte Cannabis ist teuer. Während in Kanada für die Blüten umgerechnet etwa 4 bis 5 Euro pro Gramm anfallen, sind es hierzulande derzeit zwischen 15 und 25 Euro. Das führt viele direkt zurück auf illegale Beschaffungswege (wenn sie diese denn verlassen haben).

Cannabis muss endlich aus der Schmuddelecke raus

Nach allem, was ich bisher gelesen habe, meine ich, dass dieses Gesetz ein entscheidender, jedoch kleiner und nicht besonders gut vorbereiteter Schritt ist, dem mutigere Schritte folgen müssen. Damit Cannabis als Arzneimittel seinen zwielichtigen Ruf verliert. So lange es nicht aus der Schmuddelecke rauskommt, ist es unwahrscheinlich, dass Ärzte leichten Herzens Cannabis verschreiben.

Wie in Oregon Cannabis verkauft wird, hat Dominik Wurnig beschrieben.


Zusammengefasst:

Das Gesetz ist wichtig, weil...

  • es Cannabis von seinem Stigma als Verlierer-Droge befreit. Bald muss sich hoffentlich niemand mehr schämen, weil er seine chronischen Schmerzen oder Spastiken mit Marihuana behandelt – statt mit Opiaten.
  • es den Weg bereitet für mehr wissenschaftliche Forschung. Nur so können wir mehr über die Chancen und Risiken, die Möglichkeiten und Grenzen von Cannabis als Medizin herausfinden. (Denn die Leute nutzen es, so oder so.)
  • es die Qualität von Cannabis für den medizinischen Gebrauch gewährleistet – die Cannabisagentur wurde nicht zuletzt für genau diese Qualitätskontrolle eingerichtet.

Das Gesetz ist problematisch, weil...

  • die Behandlung mit Cannabis-Medikamenten für Arzt und Patient ein langwieriges bürokratisches Procedere bedeutet, dem weder überlastete Mediziner noch Schwerkranke ohne Weiteres gewachsen sind.
  • die Kosten für – importierte – Cannabisblüten noch bis mindestens 2019 sehr hoch sind und die Kassen derzeit nur selten einer Kostenübernahme zustimmen.
  • die Wirksamkeit von Cannabis von der bisherigen Forschung noch immer nicht zweifelsfrei geklärt werden konnte und die Behandlung weiterhin Risiken birgt, für die die Ärztin oder der Arzt die Verantwortung tragen.

Bei der Erarbeitung des Textes hat Christian Gesellmann geholfen; gegengelesen hat Vera Fröhlich; das Aufmacherbild ausgesucht hat Martin Gommel (iStock / sand86).